Interaktion mellem sevofluran propofol og remifentanil i anæstesi til laparoskopisk kirurgi (SPRV)

Baggrund

I generel anæstesi kombineres propofol eller flygtigt anæstesi sædvanligvis med opioider, og synergien mellem hypnotika og opioider bruges til at reducere dosis af hver komponent for at minimere bivirkninger og for at muliggøre en hurtig bedring. Nuværende farmakodynamiske interaktionsmodeller gør det muligt at estimere styrken af ​​kombinationer af propofol og opioider, flygtige anæstetika og opioider eller propofol og sevofluran. I disse interaktionsmodeller er styrken af ​​lægemiddelkombinationerne udtrykt som sandsynlighed for, at motorisk respons på laryngoskopi undertrykkes (= tolerance af laryngoskopi, PTOL). Styrken af ​​de hypnotiske lægemidler er repræsenteret af den koncentration, der forhindrer motorisk respons på laryngoskopi hos 50 % af befolkningen (Ce50 hypnotisk). Omvendt er opioidernes styrke repræsenteret som koncentration, der reducerer Ce50 af hypnotika med 50%.

Data fra de tre tidligere undersøgelser af interaktion mellem propofol-remifentanil, propofol-sevofluran og sevofluran-remifentanil blev samlet og genanalyseret. Resultatet var en tredobbelt interaktionsmodel af sevofluran, propofol og remifentanil, hvor sevofluran og propofol var additive, og enten propofol eller sevofluran var synergistiske med remifentanil. I modsætning til de tidligere undersøgelser havde responsoverfladen af ​​propofol-remifentanil og sevofluran-remifentanil afledt af den samlede re-analyse en lignende form, hvilket afspejles af en fælles C50-remifentanil og en fælles hældningsparameter. Dette betyder, at remifentanil er lige synergistisk med propofol og sevofluran. Det næste trin er at validere denne interaktionsmodel med andre stimuli end laryngoskopi og med andre reaktioner på stimulering af denne bevægelse.

I klinisk praksis anvendes ikke motorisk respons, men hæmodynamisk respons (hjertefrekvens og arteriel blodtryksstigning) efter kirurgisk stimulering til at titrere anæstetika og opioider.

Ved laparoskopisk kirurgi efter et lille hudsnit pustes kuldioxid op i bughulen for at opretholde et intraabdominalt tryk på 14 mmHg. For nylig er sevoflurankoncentrationen, der forhindrer en puls- eller blodtryksstigning på mere end 20 % ved installation af pneumoperitoneum (MAC BAR pneumoperitoneum), blevet bestemt: MAC BAR pneumoperitoneum (95 % CI) for sevofluran var 4,6 (4,3-4,9) uden opioider og 2,4 (2,2-2,6) og 1,7 (1,4-2,1) vol% med en effektsted remifentanil koncentration på 1 og 2 ng ml-1. Disse værdier svarer alle til 90% sandsynlighed for at tolerere laryngoskopi (PTOL) ifølge vores triple interaction model (Hannivoort, BJA 2016), som indirekte understøtter vores model.

Hovedformålet med denne randomiserede kontrollerede undersøgelse er at validere vores sevofluran-propofol-remifentanil interaktionsmodel ved hjælp af hudsnit og kuldioxid-insufflation (pneumoperitoneum) som stimulus og blodtryk og pulsrespons som endepunkt.

Objektiv

For at bestemme C50-remifentanil, der forhindrer en stigning på 20 % af hjertefrekvensen eller det gennemsnitlige arterielle tryk ved installation af pneumoperitoneum ved ækvipotente koncentrationer af sevofluran eller propofol. af pneumoperitoneum ved en standardiseret koncentration af remifentanil

For at bestemme C50 for propofol eller sevofluran, der forhindrer en 20 % stigning i hjertefrekvens eller middelarterielt tryk ved installation af pneumoperitoneum ved standardiserede koncentrationer af henholdsvis remifentanil plus sevofluran eller propofol.

Metoder

Patienterne vil blive tilfældigt fordelt i seks grupper med forskellige propofol-sevofluran- og remifentanil-målkoncentrationer for hudsnit: To grupper får henholdsvis propofol-remifentanil, sevofluran-remifentanil og sevofluran-propofol-remifentanil. Op-og-ned-metoden vil blive anvendt til at bestemme C50'erne. Under operationen titreres primært remifentanil og sekundært sevofluran eller propofol for at opretholde middelarterielt tryk og bispektralt indeks inden for foruddefinerede grænser.