Wechselwirkung von Sevofluran Propofol und Remifentanil in der Anästhesie für die laparoskopische Chirurgie (SPRV)

Hintergrund

In der Allgemeinanästhesie werden Propofol oder flüchtige Anästhetika normalerweise mit Opioiden kombiniert, und die Synergie zwischen Hypnotika und Opioiden wird genutzt, um die Dosis jeder Komponente zu reduzieren, um Nebenwirkungen zu minimieren und eine schnelle Genesung zu ermöglichen. Aktuelle pharmakodynamische Interaktionsmodelle erlauben es, die Potenz von Kombinationen aus Propofol und Opioiden, volatilen Anästhetika und Opioiden bzw. Propofol und Sevofluran abzuschätzen. In diesen Wechselwirkungsmodellen wird die Potenz der Wirkstoffkombinationen als Wahrscheinlichkeit ausgedrückt, dass die motorische Reaktion auf die Laryngoskopie unterdrückt wird (= Toleranz der Laryngoskopie, PTOL). Die Potenz der Hypnotika wird durch die Konzentration dargestellt, die die motorische Reaktion auf die Laryngoskopie bei 50 % der Bevölkerung verhindert (Ce50-Hypnotikum). Umgekehrt wird die Potenz der Opioide als Konzentration dargestellt, die das Ce50 der Hypnotika um 50 % reduziert.

Die Daten der drei vorangegangenen Studien zur Propofol-Remifentanil-, Propofol-Sevofluran- und Sevofluran-Remifentanil-Wechselwirkung wurden gepoolt und erneut analysiert. Das Ergebnis war ein dreifaches Wechselwirkungsmodell von Sevofluran, Propofol und Remifentanil, bei dem Sevofluran und Propofol additiv waren und entweder Propofol oder Sevofluran synergistisch mit Remifentanil wirkten. Im Gegensatz zu den vorherigen Studien hatte die Response-Oberfläche von Propofol-Remifentanil und Sevofluran-Remifentanil aus der gepoolten Reanalyse eine ähnliche Form, was durch einen gemeinsamen C50-Remifentanil- und einen gemeinsamen Steigungsparameter widergespiegelt wird. Das bedeutet, dass Remifentanil ebenso synergistisch wie Propofol und Sevofluran ist. Der nächste Schritt besteht darin, dieses Interaktionsmodell mit anderen Stimuli als der Laryngoskopie und mit anderen Reaktionen auf die Stimulation dieser Bewegung zu validieren.

In der klinischen Praxis wird zur Titration von Anästhetika und Opioiden nicht die motorische Reaktion, sondern die hämodynamische Reaktion (Anstieg der Herzfrequenz und des arteriellen Blutdrucks) bei chirurgischer Stimulation verwendet.

Bei der laparoskopischen Operation wird nach einem kleinen Hautschnitt Kohlendioxid in die Bauchhöhle aufgeblasen, um einen intraabdominellen Druck von 14 mmHg aufrechtzuerhalten. Kürzlich wurde die Sevofluran-Konzentration bestimmt, die einen Anstieg der Herzfrequenz oder des Blutdrucks um mehr als 20 % nach Installation des Pneumoperitoneums verhindert (MAC BAR-Pneumoperitoneum): Der MAC BAR-Pneumoperitoneum (95 %-KI) von Sevofluran betrug 4,6 (4,3–4,9) ohne Opioide und 2,4 (2,2-2,6) und 1,7 (1,4-2,1) vol% mit einer Remifentanil-Konzentration am Wirkungsort von 1 und 2 ng ml-1. Diese Werte entsprechen alle einer 90%igen Wahrscheinlichkeit, eine Laryngoskopie (PTOL) zu tolerieren, gemäß unserem Dreifach-Interaktionsmodell (Hannivoort, BJA 2016), das unser Modell indirekt unterstützt.

Der Hauptzweck dieser randomisierten kontrollierten Studie ist die Validierung unseres Sevofluran-Propofol-Remifentanil-Interaktionsmodells unter Verwendung von Hautschnitt und Kohlendioxid-Insufflation (Pneumoperitoneum) als Stimulus und Blutdruck- und Herzfrequenzreaktion als Endpunkt.

Zielsetzung

Zur Bestimmung des C50-Werts von Remifentanil, der einen Anstieg der Herzfrequenz oder des mittleren arteriellen Drucks um 20 % nach dem Einsetzen eines Pneumoperitoneums bei gleich wirksamen Konzentrationen von Sevofluran oder Propofol verhindert des Pneumoperitoneums bei einer standardisierten Konzentration von Remifentanil

Bestimmung des C50-Wertes von Propofol oder Sevofluran, der einen Anstieg der Herzfrequenz oder des mittleren arteriellen Drucks um 20 % nach Anlage eines Pneumoperitoneums bei standardisierten Konzentrationen von Remifentanil plus Sevofluran bzw. Propofol verhindert.

Methoden

Die Patienten werden nach dem Zufallsprinzip sechs Gruppen mit unterschiedlichen Propofol-Sevofluran- und Remifentanil-Zielkonzentrationen für die Hautinzision zugeteilt: Zwei Gruppen erhalten Propofol-Remifentanil, Sevofluran-Remifentanil bzw. Sevofluran-Propofol-Remifentanil. Zur Bestimmung der C50ies wird die Up-and-Down-Methode angewendet. Während der Operation werden primär Remifentanil und sekundär Sevofluran oder Propofol titriert, um den mittleren arteriellen Druck und den bispektralen Index innerhalb vordefinierter Grenzen zu halten.