Модели интегрированной медицинской помощи PCORI (IC) для ориентированных на пациента результатов (IC)

Цели исследования. Учитывая задокументированную потребность в ценной информации о функциях системного уровня, которые можно использовать для эффективной и действенной поддержки взрослых с MCC, чтобы они жили хорошо, это исследование предназначено для достижения следующих целей:

Цель 1: Сравнить эффективность High-Touch, High-Tech и Обычного ухода по первичным исходам, включая повторную госпитализацию, состояние здоровья и активацию пациента, а также по нескольким вторичным исходам, включая функциональное состояние, качество жизни, удовлетворенность уходом, неотложную помощь. использование, участие в первичной, специализированной и психиатрической помощи, а также пробелы в уходе.

Цель 2: изучить дифференциальные эффекты вмешательств для подгрупп пациентов в зависимости от возраста, расы, сложности заболевания и сопутствующих поведенческих состояний здоровья, чтобы оценить гетерогенность эффектов лечения (HTE) и определить, для кого и при каких обстоятельствах вмешательства являются наиболее эффективными. .

Цель 3: Изучить предполагаемые барьеры и факторы, способствующие эффективному и действенному внедрению вмешательств High-Touch и High-Tech для предоставления интегрированной помощи, основанной на фактических данных.

Рандомизированный дизайн на индивидуальном уровне наряду с прагматичным смешанным подходом для сравнения функций системного уровня для предоставления основанных на фактических данных компонентов интегрированной помощи для Medicaid или взрослых участников MCC с двойным правом, которые проживают в западной, центральной или восточной PA и имеют высокий риск повторной госпитализации. Этот дизайн, основанный на значительном вкладе заинтересованных сторон пациентов и докторов. Кевин Кремер (научный соавтор; исследователь в области здравоохранения) и Дуг Ландситтель (соавтор по биостатистике/эксперт по CER) полностью соответствуют стандартам методологии PCORI. Эффективность вмешательства будет определяться путем изучения различного воздействия на результаты, которые наиболее значимы для пациентов из нашей целевой группы и тех, кто оказывает им помощь. Объем и продолжительность вмешательств и оценки исследования достаточны для измерения изменений в исходах, ориентированных на пациента.

High-Touch, High-Tech и обычный уход будут служить в качестве компараторов для этого исследования. Обычное лечение следует стандартным процедурам взаимодействия с пациентами, в том числе, когда пациент либо госпитализирован, либо переведен из стационара в амбулаторное лечение для последующего наблюдения и лечения состояния. Из-за ресурсов и других ограничений не все пациенты, имеющие право на High-Touch/High-Tech, записываются в эти программы. Таким образом, добавление группы обычного ухода позволит изучить менее интенсивную модель и нацелить ее на соответствующие группы пациентов.

Для Целей 1 и 2 был выбран индивидуальный стратифицированный рандомизированный дизайн исследования, чтобы случайным образом распределить каждого участника в одну из трех групп вмешательства, минимизируя и уравновешивая смешанные переменные. Рандомизация на индивидуальном уровне была выбрана в отличие от кластерной рандомизации на системном уровне (например, на уровне практики, больницы), потому что вмешательства осуществляются одним плательщиком и не подвергаются контаминации внутри практики. На основе ценных отзывов заинтересованных сторон на уровне системы был использован неравный коэффициент рандомизации 2:2:1 для High-Touch, High-Tech и Обычного ухода соответственно. В то время как менее ресурсоемкая обычная помощь может фактически улучшить значимые результаты для определенных подгрупп пациентов, система здравоохранения вложила значительные средства в High-Touch и High-Tech как основанные на доказательствах решения для лечения хронических заболеваний. Кроме того, заинтересованные стороны указали, что они хотели бы, чтобы как можно больше участников имели полностью интегрированный опыт ухода, предлагаемый High-Touch/High-Tech, и хотели бы ограничить регистрацию в программе обычного ухода. Исследователи будут использовать смешанный подход, включающий как качественные, так и количественные данные. Добавление сбора и анализа качественных данных в Цель 3 позволит получить более полное представление об опыте пациентов и персонала в отношении вмешательств, а результаты будут способствовать распространению результатов исследования таким образом, который наиболее соответствует восприятию и опыту пациентов и других заинтересованных сторон. Общий четырехлетний график исследования включает три этапа: до вмешательства (1-6 месяцев), вмешательство и сбор данных (7-40 месяцев) и анализ данных и отчетность (41-48 месяцы).

Исследуемая популяция включает взрослых в возрасте 21 года и старше, имеющих право на участие в программе Medicaid или двойное право (Medicare-Medicaid), с MCC, в том числе по крайней мере с одним физическим заболеванием (например, сердечно-сосудистым заболеванием, гипертонией, ХОБЛ, диабетом) и по крайней мере с одним дополнительным физическим или поведенческим заболеванием. состояние здоровья (например, депрессия, серьезное психическое заболевание, расстройство, связанное со злоупотреблением психоактивными веществами) и как минимум одна выписка из больницы за предыдущие 30 дней. Эти лица будут проживать в Пенсильвании и будут застрахованы через плательщиков физического и/или поведенческого здоровья в Отделе страховых услуг UPMC (ISD). Кроме того, у этих людей будет несколько сопутствующих заболеваний, им будет прописано несколько лекарств, и/или в будущем они будут пользоваться высоким уровнем медицинской помощи. Предполагая, что уровень охвата составляет 75%, 1662 человека будут рандомизированы в группы высоких технологий (n = 667), High-Touch (n = 667) или обычного ухода (n = 328).

В исследовании будет использоваться веб-рандомизация для одного из трех вмешательств для тех лиц, которые согласны участвовать в исследовании. После того, как член общественной группы (CT), многопрофильной группы медицинских сестер, лицензированных социальных работников и лицензированных профессиональных консультантов, определит соответствие требованиям, персонал CT введет ключевую идентификационную информацию, после чего система сгенерирует идентификатор исследования (числовой идентификационный номер) вместе с отнесением к группе вмешательства. Рандомизация будет стратифицирована по полу, типу страхования (Medicaid или Medicare-Medicaid) и технологической/цифровой грамотности, которые будут оцениваться во время регистрации и до рандомизации, чтобы обеспечить сбалансированность групп вмешательства по отношению к этим важным переменным. В каждой страте будут использоваться случайные размеры блоков 5 и 10, чтобы максимизировать баланс между группами вмешательства, при этом сводя к минимуму возможность разоблачения исследователей для следующего назначения лечения, вызывая автоматическое оповещение персонала КТ о том, какое вмешательство следует реализовать для каждого участника, и задокументировать соответственно в HealthPlaNET, интегрированной программе управления здоровьем UPMC ISD. Если участник не желает быть рандомизированным, он будет исключен из исследования.

Каждому пациенту назначается менеджер по уходу (CM), который предоставляет комплексные услуги на время реализации вмешательства. Двуязычные CM будут доступны для поддержки участников, говорящих по-испански. В настоящее время CM используются для разработки и реализации планов ухода за пациентами, координации медицинских услуг, работы с фармацевтом для управления лекарствами пациента, посещения на дому, а также оказания телемедицинской помощи и удаленного мониторинга.

Пациенты как High-Touch, так и High-Tech будут проходить аналогичные процедуры в начале своего участия. КМ вовлекает пациентов в очную оценку на дому или по телефону для обсуждения социальных детерминант, влияющих на повторную госпитализацию в больницу и использование отделений неотложной помощи. По завершении оценки исследование представляется участнику и, если получено согласие, полученное на основе информированной информации. Лицам, рандомизированным в группу обычного ухода, будут предоставлены услуги временного ухода. Вмешательства High-Touch и High-Tech предоставляются примерно в течение четырех месяцев после госпитализации, а участники обычного ухода переводятся на телефонное управление Health Plan через 14 дней.