PCORI Integrated Care (IC)-Modelle für patientenzentrierte Ergebnisse (IC)

Studienziele. Angesichts des dokumentierten Bedarfs an wertvollen Informationen über Funktionen auf Systemebene, die verwendet werden können, um Erwachsene effektiv und effizient dabei zu unterstützen, ein gutes Leben mit MCC zu führen, soll diese Studie die folgenden Ziele erreichen:

Ziel 1: Vergleichen Sie die Wirksamkeit von High-Touch, High-Tech und Üblicher Pflege auf primäre Ergebnisse, einschließlich Wiederaufnahme ins Krankenhaus, Gesundheitszustand und Patientenaktivierung, und auf mehrere sekundäre Ergebnisse, einschließlich funktioneller Status, Lebensqualität, Versorgungszufriedenheit, Notversorgung Inanspruchnahme, Engagement in der primären, spezialisierten und psychischen Gesundheitsversorgung sowie Lücken in der Versorgung.

Ziel 2: Untersuchen Sie die unterschiedlichen Wirkungen der Interventionen für Patientenuntergruppen, basierend auf Alter, Rasse, Krankheitskomplexität und komorbiden verhaltensbedingten Gesundheitszuständen, um die Heterogenität der Behandlungseffekte (HTE) zu bewerten und festzustellen, für wen und unter welchen Umständen die Interventionen am effektivsten sind .

Ziel 3: Untersuchen Sie wahrgenommene Hindernisse und Förderer für eine effiziente und effektive Implementierung von High-Touch- und High-Tech-Interventionen zur Bereitstellung einer evidenzbasierten integrierten Versorgung.

Ein randomisiertes Design auf individueller Ebene zusammen mit einem pragmatischen Ansatz mit gemischten Methoden zum Vergleich von Funktionen auf Systemebene für die Bereitstellung evidenzbasierter Komponenten der integrierten Versorgung für Medicaid- oder doppelt berechtigte erwachsene Mitglieder mit MCC, die in Western, Central oder Eastern wohnen für diese Studie ausgewählt. Dieses Design basiert auf bedeutenden Beiträgen von Patientenvertretern und Dr. Kevin Kraemer (Scientific Co-I; Gesundheitsdienstforscher) und Doug Landsittel (Co-I; Biostatistiker/CER-Experte) stimmt vollständig mit den PCORI-Methodikstandards überein. Die Wirksamkeit der Intervention wird bestimmt, indem die unterschiedlichen Auswirkungen auf die Ergebnisse untersucht werden, die für Patienten in unserer Zielpopulation und diejenigen, die ihre Versorgung leisten, am bedeutsamsten sind. Der Umfang und die Dauer der Studieninterventionen und -auswertung sind ausreichend, um die Veränderung der patientenzentrierten Ergebnisse zu messen.

High-Touch, High-Tech und Usual Care dienen als Vergleichswerte für diese Studie. Die übliche Versorgung folgt standardisierten Verfahren für die Patienteneinbindung, einschließlich, wenn ein Patient entweder ins Krankenhaus eingeliefert wird oder aus dem Krankenhaus in die ambulante Versorgung zur Nachsorge und zum Zustandsmanagement übergeht. Aufgrund von Ressourcen und anderen Einschränkungen melden sich nicht alle Patienten, die für High-Touch/High-Tech in Frage kommen, für diese Programme an. Somit ermöglicht die Hinzufügung des Arms „Usual Care“ ein weniger intensives Modell, das untersucht und auf geeignete Patientenpopulationen ausgerichtet werden kann.

Für die Ziele 1 und 2 wurde ein individuelles, stratifiziertes, randomisiertes Studiendesign ausgewählt, um jeden Teilnehmer nach dem Zufallsprinzip einem der drei Interventionsarme zuzuweisen, wobei Störvariablen minimiert und ausgeglichen wurden. Randomisierung auf individueller Ebene wurde im Gegensatz zu Cluster-Randomisierung auf Systemebene (z. auf Praxis-, Krankenhausebene), da die Interventionen von einem einzigen Kostenträger erbracht werden und keiner praxisinternen Kontamination unterliegen. Basierend auf wertvollem Stakeholder-Feedback auf Systemebene wurde ein ungleiches Randomisierungsverhältnis von 2:2:1 für High-Touch, High-Tech bzw. Übliche Pflege verwendet. Während die weniger ressourcenintensive Normalversorgung tatsächlich sinnvolle Ergebnisse für bestimmte Patientenuntergruppen verbessern kann, hat das Gesundheitssystem stark in High-Touch und High-Tech als evidenzbasierte Lösungen für die Behandlung chronischer Krankheiten investiert. Darüber hinaus haben die Interessengruppen angegeben, dass sie möchten, dass möglichst viele Teilnehmer eine vollständig integrierte Pflegeerfahrung von High-Touch/High-Tech erhalten, und dass sie die Aufnahme in die übliche Pflege begrenzen möchten. Die Ermittler werden einen Mixed-Methods-Ansatz verwenden, der sowohl qualitative als auch quantitative Daten enthält. Die Aufnahme qualitativer Datenerhebungen und -analysen in Ziel 3 ermöglicht ein umfassenderes Verständnis der Erfahrungen von Patienten und Mitarbeitern mit den Interventionen, und die Ergebnisse helfen bei der Verbreitung von Studienergebnissen in einer Weise, die den Wahrnehmungen und Erfahrungen von Patienten und anderen Interessengruppen am besten entspricht. Der gesamte vierjährige Studienzeitplan umfasst drei Phasen: Präintervention (Monate 1-6), Intervention und Datenerfassung (Monate 7-40) und Datenanalyse und Berichterstattung (Monate 41-48).

Die Studienpopulation umfasst Medicaid- oder doppelt in Frage kommende (Medicare-Medicaid) Erwachsene im Alter von 21 Jahren und älter mit MCC, einschließlich mindestens einer körperlichen Erkrankung (z. B. Herz-Kreislauf-Erkrankung, Bluthochdruck, COPD, Diabetes) und mindestens einer zusätzlichen körperlichen oder Verhaltensstörung Gesundheitszustand (z. B. Depression, schwere psychische Erkrankung, Drogenmissbrauchsstörung) und mindestens eine Entlassung aus dem Krankenhaus in den letzten 30 Tagen. Diese Personen werden in PA wohnen und durch Kranken- und/oder Verhaltensgesundheitszahler innerhalb der UPMC Insurance Services Division (ISD) versichert sein. Darüber hinaus werden diese Personen mehrere Komorbiditäten haben, ihnen wurden mehrere Medikamente verschrieben und/oder sie werden prognostiziert, dass sie in der Zukunft viel Gesundheitsversorgung in Anspruch nehmen werden. Geht man von einer Einschreibungsrate von 75 % aus, werden 1.662 Personen randomisiert entweder High-Tech (n=667), High-Touch (n=667) oder Übliche Pflege (n=328) zugeteilt.

Die Studie wird eine webbasierte Randomisierung für eine der drei Interventionen für diejenigen Personen verwenden, die der Teilnahme an der Studie zustimmen. Sobald ein Mitglied des Community Teams (CT), eines multidisziplinären, gemeinschaftsbasierten Teams aus Krankenschwestern, lizenzierten Sozialarbeitern und lizenzierten professionellen Beratern, die Berechtigung feststellt, gibt das CT-Personal wichtige Identifikationsinformationen ein, und das System generiert dann eine Studien-ID (numerisch Identifikationsnummer) samt Zuordnung zu einem Interventionsarm. Die Randomisierung wird nach Geschlecht, Art der Versicherung (Medicaid oder Medicare-Medicaid) und Technologie-/Digitalkompetenz geschichtet, die zum Zeitpunkt der Einschreibung und vor der Randomisierung bewertet werden, um sicherzustellen, dass die Interventionsarme in Bezug auf diese wichtigen Variablen ausgewogen sind. Innerhalb jeder Schicht werden zufällige Blockgrößen von 5 und 10 verwendet, um das Gleichgewicht zwischen den Interventionsgruppen zu maximieren und gleichzeitig die Möglichkeit zu minimieren, die Ermittler für die nächste Behandlungsaufgabe zu demaskieren, wodurch eine automatische Warnung an das CT-Personal ausgelöst wird, welche Intervention für jeden Teilnehmer durchgeführt und dokumentiert werden soll dementsprechend in HealthPlanNET, dem integrierten Gesundheitsmanagement-Softwareprogramm von UPMC ISD. Wenn ein Teilnehmer nicht randomisiert werden möchte, wird er von der Studie ausgeschlossen.

Jedem Patienten wird ein Pflegemanager (CM) zugewiesen, der für die Dauer der Interventionsdurchführung umfassende Dienstleistungen erbringt. Zweisprachige CMs werden verfügbar sein, um die spanischsprachigen Teilnehmer zu unterstützen. CMs werden derzeit eingesetzt, um Pflegepläne mit Patienten zu entwickeln und umzusetzen, Gesundheitsdienste zu koordinieren, mit dem Apotheker zusammenzuarbeiten, um die Medikamente des Patienten zu verwalten, Hausbesuche durchzuführen und telemedizinische Versorgung und Fernüberwachung bereitzustellen.

Patienten sowohl in High-Touch als auch in High-Tech werden zu Beginn ihrer Teilnahme ähnliche Verfahren erfahren. Ein CM bezieht Patienten in eine persönliche Beurteilung zu Hause oder telefonisch ein, um über die sozialen Determinanten zu sprechen, die sich auf die fortgesetzte Wiedereinweisung ins Krankenhaus und die Inanspruchnahme der Notaufnahme auswirken. Nach Abschluss der Bewertung wird die Studie dem Mitglied präsentiert und wenn eine akzeptable Einverständniserklärung vorliegt. Personen, die für die übliche Pflege randomisiert wurden, werden die Übergangspflegedienste zur Verfügung gestellt. High-Touch- und High-Tech-Interventionen werden etwa vier Monate nach dem Krankenhausaufenthalt angeboten, und die Teilnehmer der üblichen Pflege werden innerhalb von 14 Tagen auf das telefonische Pflegemanagement des Gesundheitsplans umgestellt.