Колледж наук о здоровье Университета Зимбабве (UZ-CHS) Исследование КОГОРТЫ РОЖДЕНИЯ (UZ-CHS-BC)

Ежегодно в странах Африки к югу от Сахары у ВИЧ-инфицированных женщин рождается более миллиона младенцев. В Зимбабве ежегодная рождаемость составляет 379 000, при этом около 48 000 младенцев рождаются каждый год у ВИЧ-инфицированных женщин, получающих пожизненную высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ). Высказывались опасения по поводу общего состояния здоровья и результатов развития подвергшихся воздействию ВИЧ-1, но не инфицированных (ВОУ) младенцев, рожденных от ВИЧ-1-инфицированных женщин. Несмотря на то, что они ВИЧ-отрицательны, у детей с ВОУ смертность в 3,9 и 2,0 раза выше, чем у детей, не подвергшихся воздействию ВИЧ, и неинфицированных (HUU) детей в течение первого и второго года жизни соответственно. По сравнению с их сверстниками из HUU, дети HEU могут иметь неблагоприятные исходы родов, нарушения роста, развития и другие недостатки здоровья. Это является серьезной проблемой общественного здравоохранения, поскольку во взрослом возрасте дети, рожденные с низкой массой тела при рождении (НМТ), с большей вероятностью умрут от неинфекционных заболеваний (НИЗ), таких как гипертония, инсульт и диабет 2 типа. В Зимбабве ВОУ грудных детей хорошо изучались в эпоху до введения ВААРТ; однако современные доказательства отсутствуют. Кроме того, предыдущие исследования не характеризовали женщин во время беременности, а исходы не контролировались для других распространенных антенатальных инфекционных патогенов, включая дополнительные факторы риска, такие как преждевременные роды, малый вес, продолжительность грудного вскармливания, бедность и психосоциальные стрессоры матери. Таким образом, необходима глубокая и всесторонняя характеристика новорожденных с ВОУ не только для предотвращения заражения ВИЧ, но и для улучшения краткосрочных и долгосрочных последствий для здоровья подвергшихся воздействию.

Риски ВААРТ во время беременности В Зимбабве текущий стандарт лечения ВИЧ-инфицированных женщин для предотвращения передачи ВИЧ от матери ребенку (ПМР) включает тенофовир, ламивудин и эфавиренз (ТЕНОЛАМ-Э). Тем не менее, антиретровирусные препараты могут накапливаться в амниотической жидкости, что представляет риск во время деликатного эмбрионального и внутриутробного развития. Время проведения ВААРТ также может быть важным, поскольку исследование в Южной Африке показало, что у матерей, начавших ВААРТ на основе зидовудина до зачатия, вероятность преждевременных родов в два раза выше, чем у матерей, начавших ВААРТ после зачатия. Токсические механизмы препаратов против ВИЧ включают митохондриальную токсичность и мутации митохондриальной ДНК у матерей и, возможно, у младенцев. Митохондриальная дисфункция, в свою очередь, увеличивает выработку активных форм кислорода и активирует выработку ИЛ-1. Нарушение метаболизма липидов является еще одним механизмом токсичности ВААРТ. Раннее применение ВААРТ на основе эфавиренца связано с нарушениями развития нервной системы и социально-эмоциональными проблемами, которые могут привести к нарушениям поведения. Кроме того, определенную роль могут играть персистирующие инфекции, пагубные последствия социально-экономического положения и загрязняющие вещества в рационе матери, такие как диоксины или хлорсодержащие пестициды.

Причины наблюдаемых неблагоприятных последствий для здоровья младенцев с ВОУ могут быть связаны с измененным состоянием иммунной системы. Однако иммунные профили детей с ВОУ старше одного года остаются в значительной степени неизученными. В Зимбабве кампании активной иммунизации младенцев продвигаются в рамках расширенной программы иммунизации (РПИ). Несмотря на то, что пиковые титры антител после введения некоторых вакцин РПИ являются нормальными для детей с ВОУ, исследования продолжительности этих иммунных реакций не проводились. Внутриутробное воздействие ВИЧ увеличивает уровень провоспалительных цитокинов, продуцируемых плацентарными клетками. Сопутствующие инфекции представляются важными, поскольку кенийские новорожденные с ВОУ (с большим количеством коинфекций у матерей) имели более высокие уровни маркеров воспаления в плазме, чем контрольные ВОУ из исследований, проведенных в США. Кроме того, младенцы с ВОУ имеют более высокие нагрузки ЦМВ, что может быть частично обусловлено материнской виремией и может способствовать активации иммунитета. Таким образом, у младенцев с ВОУ по-прежнему сохраняется исходное воспаление, которое может быть связано с плохими краткосрочными и долгосрочными результатами, а противовоспалительные вмешательства могут улучшить здоровье младенцев. Интервенционные исследования ВААРТ у беременных женщин сложны с этической точки зрения; тем не менее, влияние ВААРТ на нейро/иммунное развитие можно оценить в таких исследованиях, как когорта новорожденных UZ-CHS, где чаще из-за экономических проблем матери опаздывают на дородовые роды, а некоторые из них не получали ВААРТ в третьем триместре. Доказательства риска воздействия ВААРТ в эпоху варианта B+ для краткосрочных и долгосрочных исходов HEU младенцев остаются ограниченными. Однако, насколько нам известно, ни одно исследование не коррелировало уровни ВААРТ в материнской амниотической жидкости, моче, плазме и грудном молоке с неблагоприятными исходами беременности, ростом младенцев, метаболизмом и (иммунным/нейро) развитием.

Методы Колледж наук о здоровье Университета Зимбабве (UZ-CHS) Исследование когорты новорожденных представляет собой проспективное обсервационное когортное исследование, сравнивающее младенцев, рожденных ВИЧ-инфицированными, и ВИЧ-неинфицированных женщин в поликлиниках первичной медико-санитарной помощи в условиях ограниченных ресурсов с высокой плотностью населения в западных пригородах Хараре. . 1200 беременных женщин (600 ВИЧ-инфицированных матерей и 600 ВИЧ-неинфицированных контрольных) в третьем триместре были зарегистрированы с января 2016 года по июнь 2019 года. За участниками наблюдают как за парами мать-ребенок при рождении, в течение 10 дней жизни в возрасте 6, 10, 14, 24, 48, 72 и 96 недель. При каждом посещении проводятся клинические осмотры для оценки состояния здоровья и воздействия факторов окружающей среды. Кроме того, вводятся анкеты и биопробы для лабораторных исследований. Дизайн исследования представляет собой неинтервенционную когорту, но участникам предлагаются советы относительно здоровья и гигиены.

Цель исследования Это исследование направлено на изучение влияния ВИЧ-статуса матери, кумулятивного воздействия ВААРТ в период внутриутробного развития и в период грудного вскармливания, подавления иммунитета и активации иммунитета, а также переменных окружающей среды на краткосрочные и долгосрочные исходы у младенцев в условиях ограниченных ресурсов. Наше исследование сосредоточено на смертности и заболеваемости младенцев с ВОУ, проверяя установленные факторы риска из предыдущих когорт. Данные и биоматериалы собирают проспективно у матерей и младенцев в период от беременности до 2-летнего возраста и сравнивают ВОУ и HUU младенцев из одного и того же сообщества. Для комплексной оценки роли социально-экономического статуса матери, бытовых факторов, сопутствующих заболеваний, включая коинфекции персистентными вирусами, такими как цитомегаловирус (ЦМВ), гепатит b/c (ВГВ)/(ВГС), бактериальные заболевания, такие как сифилис и туберкулез (ТБ), кишечные гельминты, возникающие НИЗ, такие как гестационный сахарный диабет (ГСД) и гипертензивные расстройства, а также статус питания матери, влияющий на исходы беременности, младенческую смертность и развитие, иммунитет и здоровье. УЗ-ЧС дает возможность установить референсные диапазоны, недоступные в настоящее время, для различных подгрупп беременных с благоприятным исходом беременности для клинического использования у будущих пациенток.

Учебные центры и участие местных муниципалитетов Муниципалитет Хараре создал 12 поликлиник, в каждой из которых есть отделения первичной медико-санитарной помощи, родовспоможения, послеродового ухода и службы охраны здоровья семьи. Медицинские услуги включают консультирование по вопросам ВИЧ и экспресс-тестирование, а также начало и введение ВААРТ. Предлагается также мониторинг и наблюдение при других хронических состояниях, включая ГСД и артериальную гипертензию. Врач приезжает два раза в неделю на объект для лечения сложных случаев. Услуги по охране материнства включают дородовой уход, последующие визиты, а также скрининг и лечение ВИЧ и сифилиса. Доступ матери к дородовым услугам в течение 10 дней после родов стоит 25 долларов США, в то время как медицинские услуги для младенцев до 5 лет бесплатны. Матерям рекомендуется записываться на ранние сроки беременности (на 4-12 неделе) и проходить тест на ВИЧ вместе со своими супругами. В настоящее время из-за социально-экономических проблем большинство беременных женщин проходят дородовую регистрацию в поликлиниках, когда их беременность находится на поздних сроках, что подвергает их нерожденных детей риску передачи ВИЧ, что увековечивает порочный круг бедности и ВИЧ-инфекции. После предварительной оценки осуществимости объекта из 12 поликлиник были выбраны Кувадзана, Дзиваресеква (Руджеко), Гленвью и Будириро на основании более высоких объемов услуг по охране здоровья матери и ребенка, частоты положительных результатов на ВИЧ и отсутствия конкурирующих исследований, направленных на такое же население. В районах обслуживания выбранных четырех поликлиник проживает относительно стабильное население, которое не часто меняет съемное жилье. Муниципальные медсестры и акушерки в этих учреждениях помогают с процедурами исследования, такими как сбор данных во время родов, которые происходят поздно ночью. Все участники проживают в густонаселенных юго-западных районах Хараре. Жители этого сообщества имеют относительно низкий социально-экономический статус с высоким уровнем безработицы. Большинство людей, как правило, не могут позволить себе 3 подходящих приема пищи в день. Большинство семей (72%) живут менее чем на 1 доллар в день и дополняют свой рацион за счет небольшого огородничества вокруг своих домов. Семьи живут в домах аналогичной конструкции и размера (200 квадратных метров). В этих относительно небольших домах проживает в среднем от 2 до 6 семей, а в некоторых экстремальных ситуациях до 5 членов семьи живут в одной комнате. Водоснабжение неустойчиво, что требует использования коммунальных скважин на расстоянии 200-1500 метров. Эта вода, набранная вручную, используется для питья, приготовления пищи, купания и смыва в туалете. Прорывы сточных вод являются обычным явлением и могут происходить вблизи скважин. Загрязненные скважины на двух из четырех наших исследовательских участков, Будириро и Гленвью, были эпицентрами недавней эпидемии холеры в 2018 году. Жители этих районов с высокой плотностью населения несут непропорционально большее бремя как инфекционных заболеваний, так и НИЗ по сравнению с жителями районов с низкой плотностью населения в том же городе.

Размер выборки и статистическая мощность Первичной конечной точкой нашего исследования является сравнение младенческой смертности до двухлетнего возраста у детей с ВОУ по сравнению с детьми с ОГН. В Зимбабве ожидается 50 младенческих смертей на первом году жизни и 5 младенческих смертей на втором году жизни. В эпоху до ВААРТ в 3,2-3,9 раза ожидалась более высокая смертность на первом году жизни и в 2 раза более высокая смертность на втором году жизни. Смертность от ВОУ в эпоху ВААРТ с более эффективным лечением ВИЧ теперь может быть снижена, и, по консервативной оценке, мы предположили двукратное увеличение смертности у детей с ВОУ в течение первых двух лет жизни. Поэтому мы ожидали 5,5% смертности среди детей с HUU и 11% среди детей с HEU. Согласно нашему анализу мощности с использованием G*Power3, для обнаружения такой разницы с мощностью 90% и уровнем значимости 0,05 в двустороннем анализе потребовался размер выборки 1198 женщин. Поэтому мы выбрали размер выборки 1200 матерей, 600 с ВИЧ-инфекцией и 600 без нее. Потенциальные участники были выявлены во время обычных посещений дородового ухода (ANC) в любой из четырех поликлиник города Хараре. Потенциальные участники были проинформированы об исследовании, а тем, кто дал устное согласие на участие, был предоставлен информационный лист участника, написанный либо на английском языке, либо переведенный на местный язык шона, чтобы обеспечить полное понимание целей исследования и действий с использованием языка, который участник понимает лучше всего. Участие является добровольным, и женщинам предоставляется возможность отказаться от участия в любое время в ходе исследования. Грамотность в Зимбабве почти универсальна, и все потенциальные участники должны уметь читать и понимать форму информированного согласия.

Процедуры и измерения вопросников матерей При включении в исследование все матери ответили на структурированный вопросник, направленный на всестороннюю клиническую, поведенческую и экологическую характеристику. Конкретные вопросы будут касаться вопросов сексуального поведения и репродуктивного здоровья, включая заболевания, передающиеся половым путем, и использование противозачаточных средств. Будут оцениваться общее состояние здоровья, поведение в поисках здоровья, материнский стресс и употребление наркотиков/трав. У ВИЧ-позитивных матерей будут регистрироваться использование и продолжительность ВААРТ, сопутствующие заболевания и проблемы, связанные с раскрытием ВИЧ-статуса и стигматизацией.

Для решения вопросов гигиены, конкретных вопросов о санитарии (тип и количество туалетов, канализационная система), питьевой воде, типе используемой энергии (внутреннее загрязнение), типе дома, количестве комнат, используемых семьей для сна, и количестве людей, проживающих совместно. будет предложено одноместный номер. Будет оцениваться экономическая информация, включающая положение с занятостью, ежемесячный доход семьи, продовольственную безопасность, рацион, деньги, отложенные на еду, здравоохранение, топливо для приготовления пищи и сбережения. Владение сельскохозяйственной землей или домашним имуществом, включая радиоприемники, телевизоры, мобильные/стационарные телефоны, холодильники, велосипеды, мотоциклы/скутеры и автомобили, предоставит дополнительную информацию о социально-экономическом статусе. Дальнейшие вопросы будут касаться образа жизни матери, такого как употребление алкоголя, курение, режим сна, физическая активность, насилие в семье и поддержка со стороны партнера, включая знания, убеждения и обычаи.

Физикальное обследование и тестирование на месте оказания медицинской помощи При включении в исследование акушерка провела полное медицинское обследование, проверку артериального давления, оценку отека и антропометрию. Клиническая стадия ВОЗ будет проведена для всех ВИЧ-позитивных женщин. Оценка статуса питания будет проводиться с использованием стандартных антропометрических показателей, включая индекс массы тела (ИМТ). Окружность середины плеча (MUAC) будет использоваться в качестве индикатора недоедания или ожирения. MUAC будет измеряться на среднем расстоянии между акромионом и локтевым отростком. Исследование в Южной Африке показало, что MUAC <23 см предсказывает ИМТ до беременности <18,5 кг/м2. Из практических соображений в качестве маркера недостаточности питания будет использоваться пороговое значение MUAC у матери ≤25 см.

Артериальное давление (АД) будет измеряться после предоставления матери не менее 5 минут отдыха. Используется тренажер Tenso MED BP с нормальной или большой манжетой, покрывающей не менее половины длины руки. Артериальная гипертензия во время беременности определяется артериальным давлением ≥140/90 мм рт. ст. по крайней мере при 2 отдельных измерениях с интервалом в 4 часа в любое время во время беременности. Легкая и умеренная гипертензия, когда систолическое АД составляет 140-159 мм рт. ст. или диастолическое АД 90-109 мм рт. ст., с тяжелой гипертензией относится к систолическому артериальному давлению не менее 160 мм рт. ст. или диастолическому артериальному давлению не менее 110 мм рт. ст. Хроническая гипертензия определяется как гипертензия, диагностированная либо до 20 недель беременности, либо впервые диагностированная во время беременности и сохраняющаяся после 12 недель после родов. Всех матерей с протеинурией по данным анализов мочи направляют в стационар для обследования на преэклампсию. Диагноз преэклампсии будет соответствовать установленным критериям.

Последующие визиты матерей и младенцев Матерям напоминают о предстоящих контрольных визитах по телефону или с помощью текстового сообщения. Данные по-прежнему могут собираться в случае пропущенных посещений при условии, что участник появляется в течение семидневного окна после запланированных посещений. Если мать не явилась на запланированные контрольные приемы, попытки связаться с ней или ее ближайшими родственниками по телефону и/или с посещением на дому медсестрой-исследователем предпринимаются строго в соответствии с предпочтениями матери, зафиксированными при регистрации. Больных младенцев осматривает педиатр-исследователь. Будет собрана информация о месте, дате и способе родов, длительных методах кормления младенцев и исчерпывающая информация о здоровье, развитии и окружающей среде. Обширные анкеты, аналогичные зачислению, будут повторно введены через 6, 12, 18 и 24 месяца. Физикальное обследование матерей и их младенцев будет проводиться для матерей до 6-й недели и для младенцев при каждом посещении. Процедуры исследования также включают обширный биозабор крови, грудного молока и стула. При каждом посещении возмещаются транспортные расходы на посещение клиники, а также угощение. Мать могут попросить прекратить занятия, если она последовательно не явится по крайней мере на два последовательных запланированных учебных визита без какой-либо причины (причин) или сообщения.

Младенческая смертность Ключевым результатом этого исследования является комбинированная конечная точка «детская смертность», определяемая как мертворождение (гестационный возраст при рождении ≥20 недель) и смерть младенцев в течение первых двух лет жизни. Смертность новорожденных (0-364 дня) далее будет разделена на три подгруппы: ранняя неонатальная смерть (0-6 дней), поздняя неонатальная смерть (7-27 дней) и постнеонатальная смерть (28-364 дня). Также будут зарегистрированы поздние смерти (365-730 дней). Смертность будет оцениваться отдельно для младенцев, контактировавших с ВИЧ и инфицированных (HEI), HEU и HUU.

Неблагоприятные исходы при родах включают преждевременные роды. Гестационный возраст будет разделен на ранние недоношенные ≤31 недели, поздние недоношенные (32-36 недель), доношенные (не менее 37 недель) и переношенные (> 42 недель беременности). Неблагоприятные исходы родов включают потребность в реанимации при рождении из-за родовой асфиксии или респираторного дистресс-синдрома. Асфиксия при рождении будет определяться как любое заболевание, возникающее в результате снижения или прекращения поступления кислорода к новорожденному до, во время или вскоре после рождения. Дополнительными неблагоприятными исходами являются низкая оценка по шкале Апгар на 5-й минуте (<7), малая масса тела для гестационного возраста, т. е. масса тела/длина тела ниже 10-го процентиля для гестационного возраста, НМТ (<2500 г, взвешивание в течение первого часа жизни), очень НМТ (<1000 г). ж), макросомия плода (масса тела при рождении > 4000 г, микроцефалия <2 SD от среднего значения, врожденные дефекты (пороки развития, дополнительные пальцы) и многоплодие.

Рост младенцев Рост будет выражаться в виде Z-показателей в соответствии с определениями ВОЗ: масса тела к возрасту (WAZ), рост к возрасту (HAZ), масса тела к росту (WHZ) и окружность головы к возрасту (HCAZ). ). Результаты роста будут оцениваться как непрерывные переменные (достигнутый Z-показатель и изменение Z-показателя между визитами). Кроме того, категориальные результаты; умеренное истощение, задержка роста, тяжелая задержка роста, недостаточная масса тела и микроцефалия будут оцениваться как HAZ <-2, HAZ <-3, WAZ <-2; и HCAZ <-2 соответственно. В качестве биологического маркера роста младенцев сывороточные уровни инсулиноподобного фактора роста-1 в плазме будут определяться в возрасте 6 недель с использованием ELISA, R&D Systems, Миннеаполис.

MUAC у младенцев измеряют, начиная с 6-недельного возраста, и определяют чувствительность, специфичность, положительное прогностическое значение и отрицательное прогностическое значение MUAC в отношении задержки роста, недостаточного веса, истощения, анемии и неблагоприятного развития нервной системы у младенцев с HEI, HEU и HUU в возрасте 0–6 месяцев. , 6-<12 месяцев и 12-24 месяца будут определяться. WHZ будет использоваться в качестве золотого стандарта для отходов.

Оценка младенческой заболеваемости Дневники заболеваемости выдаются матерям при родах. Медицинские работники документируют медицинские отчеты в дневнике заболеваемости во время визитов по болезни или госпитализаций. К ним относятся: неонатальная гипогликемия, неонатальная желтуха, детская анемия, кожная сыпь, врожденные инфекции, вертикальная передача инфекции в течение 2 лет, любые госпитализации (частота и продолжительность), визиты к врачу (даты и продолжительность), задокументированное местное стационарное лечение, задержка роста истощение и аномальное развитие нервной системы. После эпизодов заболеваний в дневнике будут делаться последующие записи. Матери также будут постоянно субъективно оценивать благополучие младенцев, и им будет рекомендовано документировать любые болезни ребенка в дневнике для получения исчерпывающей документации. Дневник будет представлен на исследование при выходе, в 24 месяца.

Развитие младенцев Исходы развития нервной системы будут оцениваться в возрасте от шести недель до двух лет с использованием инструмента скрининга Denver II. Этот инструмент оценивает общую и мелкую моторику, развитие речи, социальные навыки, концентрацию внимания, общую уступчивость и пугливость. Кроме того, вехи развития младенцев (например, время прорезывания зубов, первого сидения, ходьбы или разговора) будет записано.

Материнские биообразцы Биологические образцы, включая цельную кровь, плазму и сыворотку, мочу и грудное молоко, будут собираться во время всех посещений; стул, пуповинную кровь, амниотическую жидкость и плаценту собирают при родах. Чувствительные образцы (фекалии, молоко, моча) должны храниться при температуре 4°C не более 4 часов перед обработкой. Все образцы будут храниться в биобанке при температуре -80 ° C в течение максимум 6 часов после получения.

Образцы стула матери будут проверены на наличие кишечных простейших и трофозоитов и яйцеклеток гельминтов с использованием прямой микроскопии во влажном мазке и метода концентрирования с формальным эфиром.

Определение общего анализа крови матери. Для оценки общего анализа крови (ОАК) венозная кровь будет собираться в пробирки объемом 5 мл с этилендиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТА) с помощью системы вакутейнеров и анализироваться с использованием трехчастного дифференциального анализа Mindray© Hematology, 16 параметров Анализатор BC3600, Китай с использованием цельной крови. Будет использоваться определение ВОЗ для диагностики анемии у беременных (концентрация гемоглобина <11,0 г/дл). Образцы крови младенцев Собирают венозную кровь младенцев, когда это возможно, на 7-10 день для ОАК. По возможности образцы плазмы будут храниться. Объем собранной крови будет в пределах рекомендуемых количеств в зависимости от веса младенца (т. ≤1-5% от общего объема крови в течение 24 часов и ≤10% в течение 8 недель). Кровь не будет собираться у тяжелобольных младенцев и детей с подозрением на тяжелую анемию согласно клинической оценке. Засохшие пятна крови будут собираться при каждом посещении с использованием образцов цельной крови или укола иглой из пятки. Собирают 3-5 капель крови, высушивают на фильтровальной бумаге Ватман и хранят при -80°С.

Уровни глюкозы в крови матери Скрининг гестационного диабета с использованием случайных уровней сахара в сыворотке крови не натощак будет проводиться для подгруппы женщин при включении в исследование с использованием химического анализатора Mindray BS200 (Mindray, Китай), включая уровни гликозилированного гемоглобулина (HbA1c). Пороговое значение для HbA1c, равное 6,5%, указывает на недиагностированный диабет, в то время как HbA1c ≥5,6% указывает на лиц с повышенным риском развития диабета в будущем в соответствии с рекомендациями ВОЗ.

Профили функции почек и печени матери Креатинин, мочевина и электролиты (натрий, калий и хлорид) будут определяться в образцах сыворотки матерей с использованием химического анализатора Beckman Coulter AU680, Германия. Уровни креатинина будут использоваться для оценки скорости клубочковой фильтрации матери с использованием уравнения, модифицированного для диеты при заболеваниях почек. Функцию печени и холестаз будут оценивать с помощью сывороточного альбумина, фибриногена, билирубина, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аланинтрансаминазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ).

Функциональные тесты печени и почек будут оцениваться у всех детей в возрасте 6 и 24 месяцев при условии наличия достаточного материала.

Липидный и костный профили матери. Холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП), холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП), общий холестерин (ОХ) и соотношение ОХ/ХС-ЛПВП на исходном уровне будут определяться с использованием сыворотки при включении в исследование и через 24 месяца. следовать за. TC будет использоваться для расчета ХС-ЛПНП, когда концентрация ниже 4,4 ммоль/л. Для профилей материнской кости будут выполняться продольные измерения уровней ионизированного кальция, фосфора, альбумина и ЩФ в сыворотке во время беременности и при отъеме.

Диагностика ВИЧ у матери Скрининг на ВИЧ у матери будет проводиться с использованием алгоритма серийного тестирования в соответствии с Национальным руководством Зимбабве по тестированию на ВИЧ и консультированию. Качественный экспресс-иммунохроматографический анализ Standard Diagnostics (SD) Bioline HIV-1/2 3.0 (SD Inc., Kyonggi-Do, Южная Корея) используется для начального скрининга. Положительные тесты подтверждаются с помощью набора Alere DefinitionTM HIV-1/2 (Abbott Diagnostics, США. Вестерн-блоттинг используется для неопределенных результатов теста. Тестирование на ВИЧ неинфицированных матерей будет повторяться с интервалом в 6 месяцев для выявления сероконвертирующих лиц.

Диагностика ВИЧ у младенцев Раннее выявление ВИЧ у всех младенцев, контактировавших с ВИЧ, проводится с помощью качественного теста COBAS1 AmpliPrep/COBAS1 TaqMan1 HIV-1 (молекулярная система Roche) в соответствии с инструкциями производителя. Анализы проводятся при каждом посещении с момента родов до отлучения от груди или постановки диагноза ВИЧ-инфекции.

Количественное определение нагрузки РНК ВИЧ-1 Образцы плазмы матери и младенца будут количественно определяться на содержание РНК ВИЧ-1 при зачислении и через 24 месяца, соответственно, с использованием автоматизированного TaqMan Cobas AmpliPrep Roche Diagnostics, Branchburg NJ) в соответствии с инструкциями производителя. Нижний предел обнаружения анализа составляет 20 копий/мл.

Оценка иммунного статуса матери и ребенка Абсолютное количество CD4+ Т-лимфоцитов у матери подсчитывают в образцах крови с ЭДТА для всех ВИЧ-позитивных с использованием счетчика Partec Cyflow, Германия, при включении в исследование и с интервалами в 12 месяцев. Анализы будут выполнены в течение 6 часов после забора крови.

Уровни ВААРТ Уровни эфавиренца, ламивудина и тенофовира в различных компартментах матери, включая плазму, материнское молоко, мочу и амниотическую жидкость, будут измерять с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии.

Оценка сопутствующих инфекций у матерей. Скрининг на ВГВ всех матерей и всех подвергшихся контакту младенцев будет проводиться путем измерения поверхностного антигена ВГВ (HBsAg), анти-HBsAg и анти-ядерных антител будут определяться с помощью иммунохроматографических наборов Pointecare Diagnostics, USA в соответствии с инструкциями производителя. . Нагрузки ДНК CMV в материнской сыворотке и врожденный CMV будут измеряться с использованием набора RealStar CMV PCR v1.0 Germany после выделения вирусной ДНК с использованием набора QIAamp MinElute Virus Spin Kit Germany.

Пятна высохшей крови младенцев будут оцениваться на маркеры инфекции, ЦМВ, ВГВ, ВГС и ВИЧ для всех подвергшихся воздействию младенцев. Изотипы антител против Treponema pallidum будут использоваться для определения профиля материнского сифилиса с использованием качественного иммунохроматографического набора SD Bioline 3.0. Экспресс-тест на плазменный реагин (RPR) будет использоваться для обнаружения антигена исследовательской лаборатории венерических заболеваний (VDRL), содержащего микрочастицы углерода. Серология сифилиса будет проводиться на плазме младенцев в возрасте 24 месяцев у младенцев, подвергшихся воздействию, с использованием качественного иммунохроматографического набора SD Bioline 3.0.

Иммуногенетика восприимчивости к ВИЧ и коинфекциям Типирование человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) и иммуноглобулиноподобных рецепторов клеток-киллеров (KIR) будет проводиться на образцах ДНК матери и ребенка с использованием секвенирования ДНК и полимеразной цепной реакции (ПЦР) с специфическим праймером, как ранее описанное ранее. Варианты HLA и KIR будут коррелировать с вирусологическим статусом матери, иммунным статусом и клиническими исходами.

Гуморальный иммунный ответ младенцев на вакцины РПИ. Корреляты иммунитета против инфекционных заболеваний среди детей с ВОУ остаются плохо изученными. Титры антител к кори, краснухе, ротавирусу, полиовирусу, вирусу гепатита В (ВГВ), дифтерии, столбнячному анатоксину, коклюшу, пневмококку и гемофильной палочке типа b (Hib) будут измеряться с использованием коммерческих методов на основе ИФА. Измерения будут проводиться после вакцинации в возрасте 12, 18 и/или 24 месяцев. Титры сыворотки, коррелирующие с защитой (например, антиротавирусный иммуноглобулин А ≥20 ЕД/мл будет оцениваться у детей HUU, HEI и HEU.

Оценка проявлений атопического дерматита у младенцев и сенсибилизация Причины и время возникновения атопического дерматита остаются плохо описанными в SSA. Аллергические состояния матери в третьем триместре будут оцениваться с помощью подробного опросника, касающегося диеты матери, включая тягу к еде, употребление матерью наркотиков, а также аллергические и кишечные симптомы. Начиная с родов, акушерка-исследователь или медсестра-исследователь будет физически осматривать всех младенцев на наличие атопического дерматита, определяемого по наличию зудящей сыпи и/или видимого дерматита на изгибах. Опрелости, сыпь вокруг глаз и/или шелушение кожи головы не будут считаться диагностическими признаками экземы. Общий и специфический сывороточный иммуноглобулин E (IgE) в отобранных образцах крови младенцев будут измерять на иммуноанализаторе (Thermofisher, Фрайбург, Германия) для подтверждения клинического диагноза атопического состояния, как описано ранее. В частности, будут оцениваться антитела IgE к куриному яйцу, коровьему молоку, арахису, аэроаллергенам, пыльце трав, перхоти кошек, собак и клещам домашней пыли. Младенцы со специфическими уровнями IgE в сыворотке >0,3 МЕ/мл против одного или нескольких тестируемых пищевых продуктов или ингаляционных аллергенов будут считаться сенсибилизированными. Пищевая аллергия будет коррелировать с заболеваемостью младенцев, дородовым употреблением наркотиков и питанием, включая пищу, которую матери жаждали во время беременности.

Резюме дополнительных исследований

1. Дополнительное исследование микробиоты кишечника Это дополнительное исследование направлено на оценку того, как ВИЧ-инфекция и использование ВААРТ влияют на созревание кишечной микробиоты, чтобы понять патогенез кишечной дисфункции окружающей среды (EED. Последовательные образцы стула матери и ребенка от беременности до 24 месяцев будут использоваться для выполнения секвенирования 16 малых субъединиц (S) рибосомальной рибонуклеиновой кислоты (рРНК) для оценки состава филума и операционных таксономических единиц с идентичностью последовательностей ≥97%, а также для микробного анализа. разнообразие. В отобранных образцах будет проведено метагеномное секвенирование полного генома бактерий для определения метаболического потенциала микробиоты. Кроме того, для метаболома будет проводиться масс-спектрометрия, включая оценку маркеров микробной транслокации через поврежденную стенку кишечника, таких как липополисахариды (LPS) и антитело к ядру эндотоксина (EndoCAb) и кишечный белок, связывающий жирные кислоты (I-FABP), в качестве маркера для энтероцитов. повреждать. Маркеры микробиоты и метаболитов будут коррелировать с ростом, развитием и восприимчивостью младенцев к инфекционным заболеваниям.
2. Подисследование иммунометаболомики Это подисследование направлено на изучение не менее 24 маркеров воспалительной иммунной активации плазмы с использованием мультиплексного тестирования на основе ИФА с использованием технологии Luminex в качестве факторов риска неблагоприятных исходов беременности у ВИЧ-инфицированных женщин и последующего нарушения роста и развития младенцев. Для этого исследования мы выберем ≥50 ВИЧ-инфицированных женщин с длительным (>7 месяцев), среднесрочным (1-7 месяцев) и отсутствием/кратковременным (отсутствием или <1 месяца) воздействием ВААРТ и неинфицированных женщины в качестве контроля. Для оценки метаболома и митохондриальной дисфункции будут использоваться методы масс-спектрометрии для измерения широкого спектра метаболитов, включая аминокислоты, активные формы кислорода, триглицериды, диацилглицериды, холестерин, фосфолипиды, жирные кислоты, пероксидированные липиды и оксилипиды.
3. Подисследование клеточно-опосредованного иммунитета Мы предполагаем, что изменения количества и функции NK-клеток могут возникать у новорожденных с HEU и предрасполагать их к тяжелым инфекциям и злокачественным новообразованиям, связанным с персистирующими вирусами. У младенцев с достаточным объемом крови ≥2 мл мы будем выделять мононуклеарные клетки, полученные из периферической крови, от HUU и HEU младенцев с краткосрочным, среднесрочным и долгосрочным воздействием ВААРТ на мать в возрасте 24 месяцев, чтобы определить количество и функцию Т-клеток и NK. клетки, как описано ранее.
4. Дополнительное исследование коинфекции латентного ТБ Мы предполагаем, что невыявленный латентный ТБ может частично объяснить повышенную младенческую смертность среди младенцев в условиях ограниченных ресурсов. ТКП использовалась для скрининга латентного ТБ; однако из-за взаимодействия с вакциной БЦЖ, которую регулярно вводят в Зимбабве, специфичность ТКП может быть значительно снижена в нашей исследуемой популяции. ТБ, IGRAs) будут использоваться для тестирования латентного ТБ у женщин подгруппы во время беременности и через 6 недель после родов и оцениваться по ТКП. Кроме того, образцы плаценты будут проверены на наличие гистологических поражений, указывающих на туберкулезное воспаление. Измерения IGRA и размер поражений TST коррелируют с неблагоприятными исходами для матери и ребенка.
5. Дополнительное исследование материнского стресса В нем будут оцениваться распространенность, факторы риска и механизмы преодоления материнского стресса с использованием опросника воспринимаемого стресса при включении в исследование и через 6 недель после родов.
6. Воздействие ВИЧ/ВААРТ и исходы развития нервной системы В этом подразделе исследования оцениваются потенциальные долгосрочные последствия для развития нервной системы, связанные с ВИЧ-инфекцией и продолжительным воздействием ВААРТ, с использованием инструмента Маллена через 12 и 24 месяца.

Будущие исследования могут проследить за младенцами в подростковом возрасте. Желательна параллельная когорта наблюдения в сельской местности для контроля факторов, влияющих на домохозяйства и окружающую среду, связанных с текущим городским исследованием.