Badanie Kohorty Urodzeniowej Uniwersytetu Zimbabwe College of Health Science (UZ-CHS). (UZ-CHS-BC)

Każdego roku w Afryce Subsaharyjskiej kobiety zakażone wirusem HIV-1 rodzą ponad milion niemowląt. W Zimbabwe roczna liczba urodzeń wynosi 379 000, przy czym około 48 000 noworodków rodzi się co roku u kobiet zakażonych wirusem HIV-1, które są leczone przez całe życie wysoce aktywną terapią antyretrowirusową (HAART). Wyrażono obawy co do ogólnego stanu zdrowia i wyników rozwojowych narażonych na HIV-1, ale niezakażonych niemowląt (HEU) urodzonych przez kobiety zakażone HIV-1. Pomimo tego, że są nosicielami wirusa HIV, dzieci HEU mają 3,9- i 2,0-krotnie wyższą śmiertelność niż niemowlęta nienaświetlone i niezainfekowane wirusem HIV (HUU) odpowiednio w pierwszym i drugim roku życia. W porównaniu do swoich odpowiedników z HUU, dzieci z HEU mogą mieć niekorzystne wyniki przy porodzie, upośledzony wzrost, rozwój i inne deficyty zdrowotne. Jest to poważny problem zdrowia publicznego, ponieważ w wieku dorosłym niemowlęta urodzone z niską masą urodzeniową (LBW) są bardziej narażone na śmierć z powodu chorób niezakaźnych (NCD), takich jak nadciśnienie, udar mózgu i cukrzyca typu 2. W Zimbabwe niemowlęta HEU były dobrze badane w erze przed HAART; brakuje jednak współczesnych dowodów. Ponadto wcześniejsze badania nie charakteryzowały kobiet w ciąży, a wyniki nie były kontrolowane pod kątem innych powszechnych prenatalnych patogenów zakaźnych, w tym dodatkowych czynników ryzyka, takich jak poród przedwczesny, LBW, czas karmienia piersią, ubóstwo i psychospołeczne stresory matki. Dlatego potrzebna jest dogłębna i wszechstronna charakterystyka niemowląt z HEU, nie tylko w celu uniknięcia zakażenia wirusem HIV, ale także w celu poprawy krótko- i długoterminowych wyników zdrowotnych narażonych.

Zagrożenia związane z HAART podczas ciąży W Zimbabwe obecny standard opieki nad kobietami zakażonymi wirusem HIV w celu zapobieżenia przeniesieniu HIV z matki na dziecko (MTCT) obejmuje tenofowir, lamiwudynę i efawirenz (TENOLAM-E). Jednak leki antyretrowirusowe mogą gromadzić się w płynie owodniowym, stwarzając tym samym ryzyko podczas delikatnego rozwoju zarodka i płodu. Ważny może być również czas rozpoczęcia HAART, ponieważ południowoafrykańskie badanie wykazało, że matki, które rozpoczęły HAART na bazie zydowudyny przed poczęciem, miały dwukrotnie większe szanse na poród przedwczesny w porównaniu z matkami, które rozpoczęły HAART po poczęciu. Mechanizmy toksyczne leków przeciw HIV obejmują toksyczność mitochondrialną i mutacje mitochondrialnego DNA u matek i prawdopodobnie także u niemowląt. Dysfunkcja mitochondriów z kolei zwiększy produkcję reaktywnych form tlenu i aktywację produkcji IL-1. Zakłócenie metabolizmu lipidów jest kolejnym mechanizmem toksyczności HAART. Wczesna ekspozycja na HAART na bazie efawirenzu była związana z wyzwaniami neurorozwojowymi i społeczno-emocjonalnymi, które mogą prowadzić do deficytów behawioralnych. Ponadto pewną rolę mogą odgrywać uporczywe infekcje, szkodliwe skutki statusu społeczno-ekonomicznego oraz zanieczyszczenia diety matki, takie jak dioksyny lub chlorowane pestycydy.

Przyczyny obserwowanych niekorzystnych skutków zdrowotnych niemowląt z HEU mogą być związane ze zmienionym stanem układu odpornościowego. Jednak profile immunologiczne dzieci HEU powyżej jednego roku pozostają w dużej mierze niezbadane. W Zimbabwe kampanie szczepień czynnej immunizacji niemowląt są promowane poprzez rozszerzony program immunizacji (EPI). Chociaż szczytowe miana przeciwciał po niektórych szczepionkach EPI są normalne u niemowląt z HEU, nie przeprowadzono badań dotyczących długowieczności tych odpowiedzi immunologicznych. Ekspozycja na HIV in utero zwiększa poziom cytokin prozapalnych wytwarzanych przez komórki łożyska. Koinfekcje wydają się być ważne, ponieważ kenijskie noworodki HEU (z dużą liczbą koinfekcji matczynych) miały wyższy poziom markerów stanu zapalnego w osoczu niż grupa kontrolna HEU z badań przeprowadzonych w USA. Ponadto niemowlęta HEU mają wyższe obciążenia CMV, co może być częściowo spowodowane wiremią matki i może przyczyniać się do aktywacji immunologicznej. W związku z tym niemowlęta z HEU nadal mają wyjściowy stan zapalny, który można powiązać ze złymi wynikami krótko- i długoterminowymi, a interwencje przeciwzapalne mogą poprawić stan zdrowia niemowląt. Badania interwencyjne z leczeniem HAART u kobiet w ciąży są etycznie trudne; jednakże wpływ HAART na rozwój neurologiczny/odpornościowy można ocenić w badaniach takich jak kohorta urodzeniowa UZ-CHS, gdzie częściej, z powodu wyzwań ekonomicznych, matki spóźniają się na ciąże, a niektóre nie stosują HAART w trzecim trymestrze ciąży. Dowody dotyczące ryzyka ekspozycji na HAART w erze opcji B + dla krótko- i długoterminowych wyników niemowląt z HEU pozostają ograniczone. Jednak zgodnie z naszą najlepszą wiedzą żadne badanie nie wykazało korelacji poziomów HAART w płynie owodniowym matki, moczu, osoczu i mleku matki z niekorzystnymi skutkami ciąży, wzrostem dziecka, metabolizmem i rozwojem (immunologicznym/neuro).

Metody Badanie Kohorty Urodzeniowej Uniwersytetu Zimbabwe College of Health Science (UZ-CHS) jest prospektywnym obserwacyjnym badaniem kohortowym porównującym niemowlęta urodzone przez kobiety zakażone wirusem HIV i kobiety niezakażone wirusem HIV w środowisku o niskich zasobach, na gęsto zaludnionych zachodnich przedmieściach przychodni podstawowej opieki zdrowotnej w Harare . Od stycznia 2016 r. do czerwca 2019 r. do badania włączono 1200 kobiet w ciąży (600 matek zakażonych wirusem HIV i 600 niezakażonych kobiet z grupy kontrolnej) w trzecim trymestrze ciąży. Uczestnicy są śledzeni jako pary matka-dziecko od urodzenia, w ciągu 10 dni życia 6, 10, 14, 24, 48, 72 i 96 tygodni życia. Na każdej wizycie przeprowadzane są badania kliniczne oceniające stan zdrowia oraz wpływ czynników środowiskowych. Dodatkowo podawane są ankiety i biopróbki do badań laboratoryjnych. Projekt badania to kohorta nieinterwencyjna, ale uczestnikom oferuje się porady dotyczące zdrowia i higieny.

Cel badania Badanie to ma na celu zbadanie wpływu statusu HIV matki, skumulowanej ekspozycji na HAART w macicy i podczas karmienia piersią, supresji immunologicznej i aktywacji immunologicznej oraz zmiennych środowiskowych na krótko- i długoterminowe wyniki niemowląt w środowisku o niskich zasobach. Nasze badanie koncentruje się na śmiertelności i zachorowalności niemowląt z HEU, testując ustalone czynniki ryzyka z poprzednich kohort. Dane i biomateriały są gromadzone prospektywnie od matek i niemowląt od ciąży do 2 roku życia i porównują niemowlęta HEU i HUU z tej samej społeczności. W celu kompleksowej oceny roli statusu społeczno-ekonomicznego matki, czynników domowych, chorób współistniejących, w tym koinfekcji przetrwałymi wirusami, takimi jak wirus cytomegalii (CMV), zapalenie wątroby typu b/c (HBV)/(HCV), choroby bakteryjne, takie jak kiła i gruźlica (gruźlica), robaki jelitowe, pojawiające się choroby niezakaźne, takie jak cukrzyca ciążowa (GDM) i zaburzenia nadciśnieniowe oraz stan odżywienia matki w odniesieniu do wyników ciąży, śmiertelności i rozwoju niemowląt, odporności i zdrowia zostaną przetestowane. UZ-CHS daje możliwość ustalenia niedostępnych obecnie zakresów referencyjnych dla różnych podgrup ciężarnych z korzystnym przebiegiem ciąży do zastosowania klinicznego dla przyszłych pacjentek.

Ośrodki badawcze i zaangażowanie władz lokalnych Gmina Harare założyła 12 poliklinik, z których każda składa się z jednostek podstawowej opieki zdrowotnej, opieki położniczej, opieki poporodowej i rodzinnej służby zdrowia. Usługi medyczne obejmują poradnictwo w zakresie HIV i szybkie testy oraz rozpoczęcie i podawanie HAART. Oferowane jest również monitorowanie i obserwacja innych chorób przewlekłych, w tym cukrzycy ciążowej i nadciśnienia tętniczego. Lekarz przychodzi dwa razy w tygodniu na ośrodek, aby zająć się skomplikowanymi przypadkami. Usługi położnicze obejmują opiekę przedporodową, wizyty kontrolne oraz badania przesiewowe i leczenie w kierunku HIV i kiły. Dostęp do usług prenatalnych do 10 dni po porodzie kosztuje matkę 25 USD, podczas gdy usługi zdrowotne są bezpłatne dla niemowlęcia do 5 roku życia. Matki są zachęcane do rezerwacji na wczesnym etapie ciąży (w 4-12 tygodniu) i do testowania na obecność wirusa HIV razem z małżonkami. Obecnie, ze względu na wyzwania społeczno-ekonomiczne, większość kobiet w ciąży zgłasza się na rejestrację prenatalną w poliklinikach, gdy ich ciąża jest w zaawansowanym stadium, co naraża ich nienarodzone dzieci na ryzyko przeniesienia wirusa HIV, utrwalając błędne koło ubóstwa i zakażenia wirusem HIV. Po wstępnej ocenie wykonalności miejsca, spośród 12 poliklinik wybrano Kuwadzana, Dzivaresekwa (Rujeko), Glenview i Budiriro na podstawie większej liczby świadczeń zdrowotnych dla matek i dzieci, częstotliwości zarażenia wirusem HIV i braku konkurencyjnych badań ukierunkowanych na ta sama populacja. Obszary zlewni wybranych czterech poliklinik mają stosunkowo stabilne społeczności, które nie często zmieniają wynajmowane lokale. Pielęgniarki i położne miejskie w tych placówkach pomagają w procedurach badawczych, takich jak zbieranie danych podczas porodu, które mają miejsce późno w nocy. Wszyscy uczestnicy mieszkają w południowo-zachodnich, gęsto zaludnionych obszarach Harare. Mieszkańcy tej gminy charakteryzują się stosunkowo niskim statusem społeczno-ekonomicznym i wysoką stopą bezrobocia. Większości osób generalnie nie stać na 3 odpowiednie posiłki dziennie. Większość rodzin (72%) żyje za mniej niż 1 dolara dziennie i uzupełnia swoją dietę poprzez drobne ogrodnictwo wokół swoich domów. Rodziny mieszkają w domach o podobnej konstrukcji i wielkości (200 m2). W tych stosunkowo małych domach mieszka średnio 2-6 rodzin, aw niektórych sytuacjach nawet do 5 członków rodziny dzieli jeden pokój. Zaopatrzenie w wodę jest nieregularne, co powoduje konieczność korzystania z gminnych odwiertów w odległości 200-1500 metrów. Ta ręcznie pobierana woda służy do picia, gotowania, kąpieli i spłukiwania toalet. Wybuchy ścieków są powszechne i mogą wystąpić w pobliżu otworów wiertniczych. Zanieczyszczone odwierty w dwóch z naszych czterech miejsc badawczych, Budiriro i Glenview, były epicentrami niedawnej epidemii cholery w 2018 roku. Mieszkańcy tych obszarów o dużym zagęszczeniu są w nieproporcjonalnym stopniu obciążeni zarówno chorobami zakaźnymi, jak i chorobami niezakaźnymi w porównaniu z mieszkańcami obszarów o niskim zagęszczeniu w tym samym mieście.

Wielkość próby i moc statystyczna Pierwszorzędowym punktem końcowym naszego badania jest porównanie śmiertelności niemowląt do drugiego roku życia u niemowląt HEU i HUU. W Zimbabwe przewiduje się 50 zgonów niemowląt w pierwszym roku życia i 5 zgonów niemowląt w drugim roku życia. W erze przed HAART 3,2-3,9-krotnie spodziewano się wyższej śmiertelności w pierwszym roku życia i 2-krotnie wyższej umieralności w drugim roku życia. Śmiertelność z powodu HEU w erze HAART dzięki skuteczniejszemu leczeniu HIV może teraz ulec poprawie, aw ostrożnych szacunkach założyliśmy 2-krotny wzrost śmiertelności niemowląt z HEU w ciągu pierwszych dwóch lat życia. W związku z tym spodziewaliśmy się 5,5% śmiertelności u niemowląt HUU i 11% u niemowląt HEU. Zgodnie z naszą analizą mocy przy użyciu G*Power3, do wykrycia takiej różnicy potrzebna była próba licząca 1198 kobiet z mocą 90% i poziomem istotności 0,05 w analizie dwustronnej. Dlatego zdecydowaliśmy się na próbę wielkości 1200 matek, 600 z i 600 bez zakażenia wirusem HIV. Potencjalnych uczestników zidentyfikowano podczas rutynowych wizyt w ramach opieki przedporodowej (ANC) w dowolnej z czterech poliklinik miasta Harare. Potencjalni uczestnicy zostali poinformowani o badaniu, a ci, którzy ustnie zgodzili się na udział, otrzymali arkusz informacyjny uczestnika napisany w języku angielskim lub przetłumaczony na język ojczysty Shona, aby zapewnić pełne zrozumienie celów badania i działań w języku, który uczestnik najlepiej rozumie. Udział jest dobrowolny, a kobiety mają możliwość wycofania się w dowolnym momencie w trakcie badania. Umiejętność czytania i pisania jest w Zimbabwe niemal powszechna i wszyscy potencjalni uczestnicy powinni być w stanie przeczytać i zrozumieć formularz świadomej zgody.

Procedury i pomiary kwestionariuszy matek Podczas rejestracji wszystkie matki wypełniły ustrukturyzowany kwestionariusz mający na celu kompleksową charakterystykę kliniczną, behawioralną i środowiskową. Szczegółowe pytania będą dotyczyć zachowań seksualnych i problemów zdrowia reprodukcyjnego, w tym chorób przenoszonych drogą płciową i stosowania antykoncepcji. Oceniany będzie ogólny stan zdrowia, zachowania związane z poszukiwaniem zdrowia, stres matki oraz zażywanie narkotyków/zioł. W przypadku matek zakażonych wirusem HIV zostanie odnotowane stosowanie i czas trwania HAART, choroby współistniejące i problemy związane z ujawnieniem statusu HIV i stygmatyzacją.

Aby odnieść się do kwestii higieny, szczegółowych kwestii sanitarnych (rodzaj i liczba toalet, kanalizacja), wody pitnej, rodzaju wykorzystywanej energii (zanieczyszczenie pomieszczeń), rodzaju domu, liczby pokoi wykorzystywanych do spania przez rodzinę oraz liczby osób zostanie poproszony o pokój jednoosobowy. Ocenione zostaną informacje ekonomiczne obejmujące sytuację zatrudnienia, miesięczny dochód rodziny, bezpieczeństwo żywnościowe, dietę, pieniądze przeznaczone na żywność, opiekę zdrowotną, paliwo do gotowania i oszczędności. Własność gruntów rolnych lub majątku gospodarstwa domowego, w tym odbiorników radiowych, telewizyjnych, telefonów komórkowych/stacjonarnych, lodówek, rowerów, motocykli/skuterów i samochodów, dostarczy dodatkowych informacji dotyczących statusu społeczno-ekonomicznego. Dalsze pytania będą dotyczyć stylu życia matki, takiego jak spożywanie alkoholu, palenie tytoniu, nawyki związane ze snem, aktywność fizyczna, przemoc domowa oraz wsparcie ze strony partnera, w tym wiedza, przekonania i praktyki.

Badanie fizykalne i badanie w miejscu opieki W momencie włączenia położna przeprowadzająca badanie przeprowadziła pełne badanie fizykalne, kontrolę ciśnienia krwi, ocenę obrzęku i antropometrię. Klasyfikacja kliniczna WHO zostanie przeprowadzona dla wszystkich kobiet zakażonych wirusem HIV. Ocena stanu odżywienia zostanie przeprowadzona za pomocą standardowych wskaźników antropometrycznych, w tym wskaźnika masy ciała (BMI). Obwód środkowego ramienia (MUAC) będzie używany jako wskaźnik niedożywienia lub otyłości. MUAC zostanie zmierzony w połowie odległości między (akromionem a wyrostkiem łokciowym. Badanie przeprowadzone w RPA wykazało, że wartość MUAC <23 cm pozwala przewidywać BMI przed ciążą na poziomie <18,5 kg/m2. Ze względów praktycznych jako marker niedożywienia zostanie użyty punkt odcięcia MUAC matki wynoszący ≤25 cm.

Ciśnienie krwi (BP) zostanie zmierzone po zapewnieniu matce co najmniej 5 minut odpoczynku. Stosowany jest aparat Tenso MED BP z normalnym lub dużym mankietem zakrywającym co najmniej połowę długości ramienia. Nadciśnienie w ciąży definiuje się jako ciśnienie krwi ≥ 140/90 mmHg w co najmniej 2 oddzielnych pomiarach w odstępie 4 godzin, w dowolnym momencie ciąży. Łagodne do umiarkowanego nadciśnienie jako skurczowe BP 140-159 mmHg lub rozkurczowe BP 90-109 mmHg z ciężkim nadciśnieniem odnosi się do skurczowego ciśnienia krwi co najmniej 160 mmHg lub rozkurczowego ciśnienia krwi co najmniej 110 mmHg. Nadciśnienie przewlekłe definiuje się jako nadciśnienie rozpoznane przed 20. tygodniem ciąży lub po raz pierwszy zdiagnozowane w czasie ciąży i utrzymujące się dłużej niż 12 tygodni po porodzie. Wszystkie matki z białkomoczem stwierdzonym w badaniu paskowym moczu kierowane są do szpitala w celu zbadania stanu przedrzucawkowego. Rozpoznanie stanu przedrzucawkowego będzie opierać się na ustalonych kryteriach.

Wizyty kontrolne matki i dziecka Matki są przypominane o zbliżających się wizytach kontrolnych przez telefon lub SMS-em. Dane mogą być nadal gromadzone w przypadku pominiętych wizyt, pod warunkiem, że uczestnik pojawi się w ciągu siedmiu dni od zaplanowanych wizyt. Jeśli matka nie stawi się na zaplanowane wizyty kontrolne, próby kontaktu telefonicznego z najbliższymi i/lub wizyty domowe przeprowadzane przez pielęgniarkę zajmującą się badaniem odbywają się ściśle według preferencji matki udokumentowanych podczas rejestracji. Chore niemowlęta zostaną zbadane przez pediatrę prowadzącego badanie. Zostaną zebrane informacje o miejscu, dacie i sposobie porodu, praktykach karmienia niemowląt w kierunku podłużnym oraz kompleksowe informacje na temat zdrowia, rozwoju i środowiska. Obszerne kwestionariusze, podobne do tych z rejestracji, zostaną ponownie podane po 6, 12, 18 i 24 miesiącach. Badanie fizykalne matek i ich dzieci będzie przeprowadzane dla matek do 6 tygodnia, a dla dzieci podczas każdej wizyty. Procedury badawcze obejmują również szeroko zakrojone pobieranie próbek biologicznych krwi, mleka matki i kału. Podczas każdej wizyty zapewniony jest zwrot kosztów dojazdu do kliniki oraz poczęstunek. Matka może zostać poproszona o przerwanie badania, jeśli kolejno nie pojawi się na co najmniej dwóch kolejnych zaplanowanych wizytach studyjnych bez jakiegokolwiek powodu (powodów) lub komunikacji.

Śmiertelność niemowląt Kluczowym wynikiem tego badania jest złożony punkt końcowy „zgon niemowlęcia”, zdefiniowany jako urodzenie martwego dziecka (wiek ciążowy w chwili urodzenia ≥20 tygodni) oraz niemowlęta, które umierają w ciągu pierwszych dwóch lat życia. Zgony noworodków (0-364 dni) zostaną dalej podzielone na trzy podgrupy: wczesna śmierć noworodków (0-6 dni), późna śmierć noworodków (7-27 dni) i śmierć poporodowa (28-364 dni). Odnotowane zostaną również późne zgony (365-730 dni). Śmiertelność zostanie oceniona oddzielnie u niemowląt narażonych i zakażonych wirusem HIV (HEI), HEU i HUU.

Niekorzystne skutki przy porodzie obejmują poród przedwczesny. Wiek ciążowy zostanie podzielony na wczesny wcześniak ≤31 tygodni, późny wcześniak (32-36 tygodni), termin porodu (co najmniej 37 tygodni) i poród po terminie (>42 tydzień ciąży). Niekorzystne skutki porodu obejmują konieczność resuscytacji po urodzeniu z powodu zamartwicy porodowej lub zespołu zaburzeń oddychania. Asfiksja porodowa zostanie zdefiniowana jako jakikolwiek stan chorobowy wynikający ze zmniejszonego lub przerwanego dostarczania tlenu noworodkowi przed, w trakcie lub wkrótce po porodzie. Dodatkowe niekorzystne wyniki to niska punktacja w skali Apgar w 5. minucie (<7), mała jak na wiek ciążowy, tj. waga/długość poniżej 10. g), makrosomia płodu (masa urodzeniowa > 4000 g, mikrocefalia <2 SD od średniej), wady wrodzone (wady rozwojowe, dodatkowe palce) i porody mnogie.

Wzrost niemowlęcia Wzrost zostanie wyrażony jako punktacja Z zgodnie z definicjami WHO: waga do wieku (WAZ), wzrost do wieku (HAZ), waga do wzrostu (WHZ) i obwód głowy do wieku (HCAZ) ). Wyniki wzrostu będą oceniane jako zmienne ciągłe (osiągnięty wynik Z i zmiana wyniku Z między wizytami). Ponadto kategoryczne wyniki; umiarkowane wyniszczenie, zahamowanie wzrostu, znaczne zahamowanie wzrostu, niedowaga i małogłowie zostaną ocenione jako HAZ <-2, HAZ <-3, WAZ <-2; i HCAZ <-2 odpowiednio. Jako biologiczny marker wzrostu niemowląt, poziomy insulinopodobnego czynnika wzrostu-1 w osoczu zostaną określone w wieku 6 tygodni przy użyciu testów ELISA, R&D Systems, Minneapolis.

MUAC dla niemowląt mierzy się od 6 tygodnia życia, a czułość, swoistość, dodatnia wartość predykcyjna i ujemne wartości predykcyjne MUAC dla karłowatości, niedowagi, wyniszczenia, niedokrwistości i niekorzystnego rozwoju neurologicznego u niemowląt HEI, HEU i HUU w wieku 0-<6 miesięcy , 6-<12 miesięcy i 12-24 miesiące zostaną określone. WHZ będzie używany jako złoty standard marnowania.

Ocena zachorowalności niemowląt Dzienniki zachorowalności wydawane są matkom przy porodzie. Lekarze dokumentują raporty medyczne w dzienniczku zachorowań podczas wizyt lekarskich lub hospitalizacji. Należą do nich: hipoglikemia noworodkowa, żółtaczka noworodkowa, anemia niemowlęca, wysypki skórne, infekcje wrodzone, wertykalne przenoszenie infekcji w ciągu 2 lat, wszelkie hospitalizacje (częstotliwość i czas trwania), wizyty u chorych (daty i czas trwania), udokumentowane miejscowe leczenie szpitalne, zahamowanie wzrostu , wyniszczenie i nieprawidłowy rozwój neurologiczny. Po epizodach chorobowych w dzienniczku będą zapisywane notatki kontrolne. Matki będą również stale subiektywnie oceniać samopoczucie niemowląt i będą zachęcane do dokumentowania wszelkich chorób dziecka w dzienniku w celu uzyskania kompleksowej dokumentacji. Dzienniczek zostanie przekazany do badania przy wyjściu, po 24 miesiącach.

Rozwój niemowlęcia Wyniki neurorozwojowe będą oceniane od szóstego tygodnia życia do drugiego roku życia za pomocą narzędzia przesiewowego Denver II. To narzędzie ocenia duże i małe zdolności motoryczne, rozwój języka, umiejętności społeczne, zdolność koncentracji, ogólną zgodność i lękliwość. Ponadto kamienie milowe rozwoju niemowlęcia (np. czas ząbkowania, pierwsze siadanie, chodzenie lub mówienie) zostaną zarejestrowane.

Próbki biologiczne matki Próbki biologiczne, w tym krew pełna, osocze i surowica, mocz i mleko matki będą pobierane podczas wszystkich wizyt; kał, krew pępowinowa, płyn owodniowy i łożysko są pobierane przy porodzie. Wrażliwe próbki (kał, mleko, mocz) zostaną umieszczone w temperaturze 4°C na nie dłużej niż 4 godziny przed przetwarzaniem. Wszystkie próbki będą przechowywane w biobanku w temperaturze -80°C w ciągu maksymalnie 6 godzin od pobrania.

Próbki kału matki zostaną zbadane pod kątem pierwotniaków jelitowych i trofozoitów robaków oraz komórek jajowych przy użyciu bezpośredniej mikroskopii do montażu na mokro i techniki zatężania eteru formalnego.

Oznaczanie pełnej morfologii krwi matki W celu oceny pełnej morfologii krwi (FBC), krew żylna zostanie pobrana do probówek z kwasem etylenodiaminotetraoctowym (EDTA) o pojemności 5 ml za pomocą systemu vacutainer i poddana analizie przy użyciu 3-częściowego analizatora Mindray® Hematology, 16 parametrów Analizator BC3600, Chiny przy użyciu pełnej krwi. Zastosowana zostanie definicja WHO dla rozpoznania niedokrwistości w ciąży (stężenie hemoglobiny <11,0 g/dl). Próbki krwi niemowląt Krew żylna niemowląt będzie pobierana w miarę możliwości w wieku 7-10 dni na FBC. W miarę możliwości próbki osocza będą przechowywane. Objętość pobranej krwi będzie mieścić się w zalecanych ilościach w zależności od wagi niemowlęcia (tj. ≤1-5% całkowitej objętości krwi w ciągu 24 godzin i ≤10% w ciągu 8 tygodni). Krew nie będzie pobierana od ciężko chorych niemowląt i dzieci z podejrzeniem ciężkiej anemii zgodnie z oceną kliniczną. Suszone plamki krwi będą pobierane podczas każdej wizyty za pomocą próbek krwi pełnej lub nakłucia igłą pięty. 3-5 kropli krwi zostanie zebranych i wysuszonych na bibule filtracyjnej Whatmana i przechowywanych w temperaturze -80◦ Celsjusza.

Stężenie glukozy we krwi matki Badanie przesiewowe w kierunku cukrzycy ciążowej przy użyciu losowego stężenia cukru we krwi w surowicy krwi nie na czczo zostanie przeprowadzone dla podgrupy kobiet w momencie włączenia do badania przy użyciu analizatora chemicznego Mindray BS200 (Mindray, Chiny), w tym stężenia hemoglobiny glikozylowanej (HbA1c). Wartość graniczna dla HbA1c wynosząca 6,5% pozwoli zidentyfikować niezdiagnozowaną cukrzycę, podczas gdy HbA1c ≥5,6% oznacza osoby ze zwiększonym ryzykiem przyszłej cukrzycy zgodnie z wytycznymi WHO.

Profile funkcji nerek i wątroby matki Kreatynina, mocznik i elektrolity (sód, potas i chlorki) zostaną oznaczone na próbkach surowicy matki przy użyciu analizatora chemicznego Beckman Coulter AU680, Niemcy. Stężenia kreatyniny zostaną wykorzystane do oszacowania współczynnika przesączania kłębuszkowego matki przy użyciu równania Zmodyfikowany dla diety w chorobach nerek. Czynność wątroby i cholestaza zostaną ocenione przy użyciu albuminy surowicy, fibrynogenu, bilirubiny, dehydrogenazy mleczanowej (LDH), transaminazy alaninowej (ALT), aminotransferazy asparaginianowej (AST), fosfatazy alkalicznej (ALP) i gamma-glutamylotransferazy (GGT).

Testy czynnościowe wątroby i nerek niemowląt będą oceniane u wszystkich niemowląt w wieku 6 i 24 miesięcy, pod warunkiem, że dostępna będzie wystarczająca ilość materiału.

Profil lipidowy i kostny matki Cholesterol lipoproteinowy o dużej gęstości (HDL-C), cholesterol lipoproteinowy o małej gęstości (LDL-C), cholesterol całkowity (TC) oraz stosunek TC/HDL-C na początku badania zostaną określone przy użyciu surowicy podczas rejestracji i po 24 miesiącach podejmować właściwe kroki. TC zostanie użyte do obliczenia LDL-C, gdy stężenie spadnie poniżej 4,4 mmol/l. W przypadku profili kostnych matki zostaną przeprowadzone podłużne pomiary poziomu zjonizowanego wapnia, fosforu, albuminy i ALP w surowicy w czasie ciąży i po odsadzeniu.

Rozpoznanie wirusa HIV u matki Badania przesiewowe matek w kierunku zakażenia wirusem HIV zostaną przeprowadzone przy użyciu algorytmu testów seryjnych zgodnie z krajowymi wytycznymi Zimbabwe dotyczącymi badań na obecność wirusa HIV i poradnictwa. Jakościowe szybkie testy immunochromatograficzne, standardowa diagnostyka (SD) Bioline HIV-1/2 3.0 (SD Inc., Kyonggi-Do, Korea Południowa) są używane do wstępnego skriningu. Pozytywne testy są potwierdzane za pomocą zestawu Alere DetermineTM HIV-1/2 (Abbott Diagnostics, USA. Western blotting jest używany do uzyskania nieokreślonych wyników testów. Testy na HIV matek niezakażonych HIV będą powtarzane co 6 miesięcy w celu identyfikacji serokonwerterów.

Rozpoznanie HIV u niemowląt U wszystkich niemowląt narażonych na zakażenie wirusem HIV wczesne wykrywanie HIV odbywa się przy użyciu testu jakościowego COBAS1 AmpliPrep/COBAS1 TaqMan1 HIV-1 (Roche Molecular System) zgodnie z instrukcjami producenta. Testy są wykonywane przy każdej wizycie od porodu do momentu odsadzenia lub rozpoznania zakażenia wirusem HIV.

Oznaczanie ilościowe miana RNA HIV-1 Próbki osocza matki i niemowlęcia będą oznaczane ilościowo pod kątem miana RNA HIV-1 podczas rejestracji iw 24. miesiącu, odpowiednio przy użyciu automatycznego TaqMan Cobas AmpliPrep Roche Diagnostics, Branchburg, NJ), zgodnie z instrukcjami producenta. Dolna granica wykrywalności testu wynosi 20 kopii/ml.

Ocena statusu immunologicznego matki i dziecka Bezwzględna liczba limfocytów T CD4+ u matki jest zliczana w próbkach krwi z dodatkiem EDTA dla wszystkich nosicieli wirusa HIV przy użyciu licznika Partec Cyflow, Niemcy, podczas rejestracji iw odstępach 12-miesięcznych. Analizy zostaną przeprowadzone w ciągu 6 godzin od pobrania krwi.

Poziomy HAART Poziomy efawirenzu, lamiwudyny i tenofowiru w różnych przedziałach matki, w tym w osoczu, mleku matki, moczu i płynie owodniowym będą mierzone przy użyciu wysokosprawnej chromatografii cieczowej.

Ocena współzakażeń matczynych Badania przesiewowe w kierunku HBV wszystkich matek i wszystkich narażonych niemowląt zostaną przeprowadzone poprzez pomiar antygenu powierzchniowego HBV (HBsAg), przeciwciał anty-HBsAg i przeciwciał anty-rdzeniowych zostaną wykryte za pomocą zestawów immunochromatograficznych, Pointecare Diagnostics, USA, zgodnie z instrukcjami producenta . Miano CMV DNA w surowicy matki i CMV wrodzone będą mierzone przy użyciu zestawu RealStar CMV PCR w wersji 1.0 Niemcy, po izolacji wirusowego DNA przy użyciu zestawu QIAamp MinElute Virus Spin Kit Germany.

Wysuszone plamki krwi niemowląt zostaną ocenione pod kątem markerów infekcji, CMV, HBV, HCV i HIV dla wszystkich narażonych niemowląt. Izotypy przeciwciał przeciwko Treponema pallidum zostaną wykorzystane do profilowania kiły matki przy użyciu jakościowego zestawu immunochromatograficznego SD Bioline 3.0. Test Rapid Plasma Reagin (RPR) zostanie wykorzystany do wykrycia antygenu laboratorium badawczego chorób wenerycznych (VDRL) zawierającego mikrocząstki węgla. Serologia kiły zostanie przeprowadzona na osoczu niemowląt w wieku 24 miesięcy u narażonych niemowląt przy użyciu jakościowego zestawu immunochromatograficznego SD Bioline 3.0.

Immunogenetyka podatności na HIV i koinfekcje Typowanie ludzkich antygenów leukocytarnych (HLA) i receptorów immunoglobulinopodobnych komórek zabójców (KIR) zostanie przeprowadzone na próbkach DNA matki i niemowlęcia przy użyciu sekwencjonowania DNA i reakcji łańcuchowej polimerazy specyficznej dla sekwencji (PCR) jako wcześniej opisane wcześniej. Warianty HLA i KIR będą skorelowane ze statusem wirusologicznym matki, stanem odporności i wynikami klinicznymi.

Humoralne odpowiedzi immunologiczne niemowląt na szczepionki EPI Korelaty odporności na choroby zakaźne wśród niemowląt HEU pozostają słabo poznane. Miana przeciwciał przeciwko odrze, różyczce, rotawirusowi, wirusowi polio, wirusowi zapalenia wątroby typu B (HBV), błonicy, toksoidowi tężcowemu, krztuścowi, pneumokokom i Haemophilus influenzae typu b (Hib) będą mierzone przy użyciu komercyjnych metod opartych na teście ELISA. Pomiary zostaną wykonane po szczepieniu w wieku 12, 18 i/lub 24 miesięcy. Miana surowicy korelujące z ochroną (np. immunoglobulina antyrotawirusowa A ≥20 U/ml będzie oceniana u niemowląt z HUU, HEI i HEU.

Ocena objawów atopowych u niemowląt i uczulenia Przyczyny i czas wystąpienia atopowego zapalenia skóry są słabo opisane w SSA. Stany alergiczne matki w trzecim trymestrze ciąży zostaną ocenione za pomocą szczegółowego kwestionariusza dotyczącego diety matki, w tym apetytu na jedzenie, używania przez matkę narkotyków oraz objawów alergicznych i jelitowych. Począwszy od porodu, położna lub pielęgniarka uczestnicząca w badaniu będą fizycznie badać wszystkie niemowlęta pod kątem obecności atopowego zapalenia skóry, które definiuje się jako swędząca wysypka i/lub widoczne zgięciowe zapalenie skóry. Wysypka pieluszkowa, wysypka wokół oczu i/lub łuszczenie się skóry głowy nie są uważane za diagnostyczne dla egzemy. Całkowita i swoista surowicza immunoglobulina E (IgE) w wybranych próbkach krwi niemowląt będzie mierzona na analizatorze Immuno-assay (Thermofisher, Freiburg, Niemcy) w celu wsparcia klinicznej diagnozy stanu atopowego, jak opisano wcześniej. W szczególności zostaną ocenione przeciwciała IgE przeciwko jaju kurzemu, mleku krowiemu, orzeszkom ziemnym, alergenom wziewnym, pyłkom traw, sierści kota, psa i roztoczom kurzu domowego. Niemowlęta ze swoistymi poziomami IgE w surowicy >0,3 j.m./ml na jeden lub więcej testowanych alergenów pokarmowych lub wziewnych zostaną uznane za uczulone. Alergie pokarmowe będą skorelowane z zachorowalnością niemowląt, zażywaniem narkotyków przed porodem i odżywianiem, w tym pokarmem, którego pragną matki w czasie ciąży.

Podsumowanie badań cząstkowych

1. Badanie podrzędne mikroflory jelitowej To badanie podrzędne ma na celu ocenę, w jaki sposób zakażenie wirusem HIV i stosowanie HAART wpływa na dojrzewanie mikroflory jelitowej, aby zrozumieć patogenezę środowiskowej dysfunkcji jelit (EED. Sekwencyjne próbki kału matki i niemowlęcia od ciąży do 24 miesięcy zostaną wykorzystane do przeprowadzenia sekwencjonowania 16 małych podjednostek (S) rybosomalnego kwasu rybonukleinowego (rRNA) w celu oceny typu i składu operacyjnych jednostek taksonomicznych z ≥ 97% identycznością sekwencji, a także drobnoustrojów różnorodność. W wybranych próbkach zostanie przeprowadzone pełne sekwencjonowanie metagenomiczne genomu bakteryjnego w celu określenia potencjału metabolicznego mikrobiomu. Ponadto zostanie przeprowadzona spektrometria mas dla metabolomu, w tym ocena markerów translokacji drobnoustrojów przez uszkodzoną ścianę jelita, takich jak lipopolisacharydy (LPS) i przeciwciało rdzeniowe endotoksyny (EndoCAb) oraz jelitowe białko wiążące kwasy tłuszczowe (I-FABP) jako marker enterocytów szkoda. Markery mikroflory i metabolitów zostaną skorelowane ze wzrostem, rozwojem i podatnością niemowląt na choroby zakaźne.
2. Badanie podrzędne immunometabolomiki To badanie podrzędne ma na celu zbadanie co najmniej 24 markerów zapalnej aktywacji immunologicznej w osoczu, przy użyciu multipleksowych testów ELISA z technologią Luminex, jako czynników ryzyka niekorzystnych wyników ciąży u kobiet zakażonych wirusem HIV i późniejszego upośledzenia wzrostu i rozwoju niemowląt. Do tego badania wybierzemy ≥50 kobiet zakażonych wirusem HIV z długoterminową (>7 miesięcy), średnioterminową (1-7 miesięcy) i brakiem/krótkoterminową (brak lub <1 miesiąc) ekspozycją na HAART i niezakażonymi kobiety jako kontrole. Aby ocenić dysfunkcję metabolomu i mitochondriów, techniki spektrometrii mas zostaną wykorzystane do pomiaru szerokiego zakresu metabolitów, w tym aminokwasów, reaktywnych form tlenu, triglicerydów, diacyloglicerydów, cholesterolu, fosfolipidów, kwasów tłuszczowych, nadtlenków lipidów i oksylipidów.
3. Podbadanie odporności komórkowej Postawiliśmy hipotezę, że zmiany w liczbie i funkcji komórek NK mogą wystąpić u niemowląt z HEU i predysponować je do ciężkich infekcji i nowotworów złośliwych związanych z uporczywymi wirusami. U niemowląt z wystarczającą objętością krwi ≥2 ml wyizolujemy komórki jednojądrzaste pochodzące z krwi obwodowej od niemowląt HUU i HEU z krótko-, średnio- i długoterminową ekspozycją matki na HAART w wieku 24 miesięcy w celu określenia liczby i funkcji limfocytów T i NK komórki, jak opisano wcześniej.
4. Badanie podrzędne koinfekcji utajoną gruźlicą Stawiamy hipotezę, że niezdiagnozowana utajona gruźlica może częściowo wyjaśniać zwiększoną śmiertelność niemowląt w środowiskach o niskim poziomie zasobów. TST zastosowano do badań przesiewowych w kierunku utajonej gruźlicy; jednak ze względu na interakcję ze szczepionką BCG, która jest rutynowo podawana w Zimbabwe, specyficzność TST może być znacznie zmniejszona w badanej populacji. TB, IGRAs) zostaną użyte do zbadania utajonej gruźlicy w podgrupie kobiet w ciąży i 6 tygodni po porodzie oraz ocenione względem TST. Ponadto próbki łożyska zostaną przebadane pod kątem zmian histologicznych sugerujących zapalenie gruźlicy. Pomiary IGRA i rozmiar zmian TST należy skorelować z niekorzystnymi wynikami dla matki i dziecka.
5. Badanie podrzędne dotyczące stresu matki To badanie pozwoli ocenić rozpowszechnienie, czynniki ryzyka i mechanizmy radzenia sobie ze stresem matki za pomocą kwestionariusza postrzegania stresu podczas rejestracji i 6 tygodni po porodzie.
6. Ekspozycja na HIV/HAART i wyniki neurorozwojowe To badanie cząstkowe ocenia potencjalne długoterminowe następstwa neurorozwojowe związane z zakażeniem wirusem HIV i przedłużoną ekspozycją na HAART przy użyciu narzędzia Mullena po 12 i 24 miesiącach.

Przyszłe badania mogą śledzić niemowlęta do okresu dojrzewania. Pożądana jest równoległa wiejska kohorta obserwacyjna, aby kontrolować czynniki zakłócające gospodarstwa domowe i środowiskowe związane z obecnym badaniem miejskim.