Estudio de cohortes de nacimiento de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zimbabue (UZ-CHS) (UZ-CHS-BC)

Más de un millón de bebés nacen de mujeres infectadas con el VIH-1 cada año en el África subsahariana. En Zimbabue, los nacimientos anuales ascienden a 379 000, con aproximadamente 48 000 bebés nacidos cada año de mujeres infectadas por el VIH-1 que reciben terapia antirretroviral de gran actividad (HAART) de por vida. Se han expresado preocupaciones sobre la salud general y los resultados del desarrollo de los bebés expuestos al VIH-1 pero no infectados (HEU) nacidos de mujeres infectadas con el VIH-1. A pesar de ser VIH negativos, los niños UME tienen una mortalidad 3,9 y 2,0 veces mayor que los niños no expuestos y no infectados por el VIH (HUU) durante el primer y segundo año de vida, respectivamente. En comparación con sus contrapartes HUU, los niños HEU pueden tener resultados de nacimiento adversos, problemas de crecimiento, desarrollo y otros déficits de salud. Este es un problema importante de salud pública, ya que en la edad adulta, los bebés que nacen con bajo peso al nacer (BPN) tienen más probabilidades de morir a causa de enfermedades no transmisibles (ENT), como hipertensión, accidente cerebrovascular y diabetes tipo 2. En Zimbabue, los bebés UME han sido bien estudiados durante la era anterior a HAART; sin embargo, falta evidencia contemporánea. Además, estudios previos no han caracterizado a las mujeres embarazadas y el resultado no ha sido controlado por otros patógenos infecciosos prenatales comunes, incluidos factores de riesgo adicionales como parto prematuro, bajo peso al nacer, duración de la lactancia materna, pobreza y factores estresantes psicosociales maternos. Por lo tanto, se necesita una caracterización profunda y completa de los bebés UME no solo para evitar la infección por el VIH sino también para mejorar los resultados de salud a corto y largo plazo de los expuestos.

Riesgos de HAART en el embarazo En Zimbabue, el estándar actual de atención para mujeres infectadas por el VIH para prevenir la transmisión maternoinfantil (MTCT) del VIH consiste en tenofovir, lamivudina y efavirenz (TENOLAM-E). Sin embargo, los medicamentos antirretrovirales pueden acumularse en el líquido amniótico, lo que representa un riesgo durante el delicado desarrollo embrionario y fetal. El momento de la TARGA también podría ser importante, ya que un estudio sudafricano mostró que las madres que iniciaron la TARGA basada en zidovudina antes de la concepción tenían el doble de probabilidades de parto prematuro en comparación con las madres que comenzaron la TARGA después de la concepción. Los mecanismos tóxicos de los medicamentos contra el VIH incluyen toxicidad mitocondrial y mutaciones en el ADN mitocondrial en las madres y posiblemente también en los bebés. La disfunción mitocondrial a su vez aumentará la producción de especies reactivas de oxígeno y la activación de la producción de IL-1. La interferencia con el metabolismo de los lípidos es otro mecanismo de toxicidad HAART. La exposición temprana a HAART basado en Efavirenz se ha asociado con desafíos socioemocionales y de neurodesarrollo que pueden conducir a déficits de comportamiento. Además, las infecciones persistentes, los efectos perjudiciales del estatus socioeconómico y los contaminantes dietéticos maternos, como las dioxinas o los pesticidas clorados, también pueden desempeñar un papel.

Las razones de los resultados adversos para la salud observados en los bebés UME podrían estar relacionadas con un estado alterado del sistema inmunitario. Sin embargo, los perfiles inmunológicos más allá de un año de los niños HEU siguen siendo en gran parte inexplorados. En Zimbabue, las campañas de vacunación para la inmunización activa de los lactantes se promueven a través del programa ampliado de inmunización (EPI). Aunque los títulos máximos de anticuerpos después de algunas vacunas EPI son normales en los lactantes con UME, no se han realizado estudios sobre la longevidad de estas respuestas inmunitarias. La exposición al VIH en el útero aumenta los niveles de citocinas proinflamatorias producidas por las células de la placenta. Las coinfecciones parecen ser importantes ya que los neonatos UME de Kenia (con un alto número de coinfecciones maternas) tenían niveles más altos de marcadores plasmáticos inflamatorios que los controles UME de estudios en los EE. UU. Además, los bebés UME tienen cargas de CMV más altas, lo que puede deberse en parte a la viremia materna y puede contribuir a la activación inmunitaria. Por lo tanto, los bebés UME continúan teniendo una inflamación inicial que puede vincularse con malos resultados a corto y largo plazo, y las intervenciones antiinflamatorias podrían mejorar la salud infantil. Los estudios de intervención con tratamiento HAART en mujeres embarazadas son éticamente desafiantes; sin embargo, el impacto de HAART en el desarrollo neuro/inmune podría evaluarse en estudios como la cohorte de nacimiento UZ-CHS, donde con mayor frecuencia, debido a desafíos económicos, las madres se retrasan en sus prenatales y algunas no han recibido HAART en su tercer trimestre. La evidencia sobre el riesgo de exposición a HAART en la era de la opción B+ para los resultados a corto y largo plazo de los lactantes UME sigue siendo limitada. Sin embargo, hasta donde sabemos, ningún estudio ha correlacionado los niveles de HAART en el líquido amniótico, la orina, el plasma y la leche materna longitudinal de la madre y los ha relacionado con resultados adversos del embarazo, crecimiento infantil, metabolismo y desarrollo (inmune/neuro).

Métodos El estudio de cohorte de nacimiento de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zimbabue (UZ-CHS) es un estudio de cohorte observacional prospectivo que compara bebés nacidos de mujeres infectadas con el VIH y no infectadas con el VIH en un entorno de bajos recursos de los suburbios occidentales de alta densidad de los policlínicos de salud primaria de Harare. . 1200 mujeres embarazadas (600 madres infectadas por el VIH y 600 controles no infectadas por el VIH) en su tercer trimestre se inscribieron desde enero de 2016 hasta junio de 2019. Los participantes están siendo seguidos como parejas madre-bebé al nacer, dentro de los 10 días de vida 6, 10, 14, 24, 48, 72 y 96 semanas de edad. En cada visita se utilizan exámenes clínicos para evaluar la salud y el impacto de los factores ambientales. Además, se administran cuestionarios y biomuestras para pruebas de laboratorio. El diseño del estudio es una cohorte no intervencionista, pero a los participantes se les ofrecen consejos sobre salud e higiene.

Objetivo del estudio Este estudio tiene como objetivo examinar el impacto del estado de VIH materno, la exposición acumulada a HAART en el útero y durante la lactancia, la supresión y activación inmunológicas y las variables ambientales en los resultados a corto y largo plazo de los bebés en un entorno de bajos recursos. Nuestro estudio se centra en la mortalidad y la morbilidad de los lactantes UME, analizando los factores de riesgo establecidos de cohortes anteriores. Los datos y los biomateriales se recopilan prospectivamente de madres y bebés desde el embarazo hasta los 2 años de edad y se comparan HEU con bebés HUU de la misma comunidad. Para una evaluación integral, el papel del estado socioeconómico materno, los factores domésticos, las comorbilidades, incluidas las coinfecciones con virus persistentes como el citomegalovirus (CMV), la hepatitis b/c (VHB)/(VHC), enfermedades bacterianas como la sífilis y la tuberculosis (TB), helmintos intestinales, ENT emergentes, como la diabetes mellitus gestacional (DMG) y los trastornos hipertensivos y el estado nutricional materno sobre los resultados del embarazo, la mortalidad infantil y el desarrollo, la inmunidad y la salud. El UZ-CHS ofrece la oportunidad de establecer rangos de referencia que actualmente no están disponibles, para varios subgrupos de mujeres embarazadas con un resultado favorable del embarazo para uso clínico para futuras pacientes.

Sitios de estudio y participación municipal local La municipalidad de Harare ha establecido 12 policlínicos, cada uno de los cuales comprende unidades de atención primaria de salud, maternidad, atención posnatal y servicios de salud familiar. Los servicios médicos incluyen asesoramiento sobre VIH y pruebas rápidas e inicio y administración de HAART. También se ofrece monitoreo y seguimiento de otras afecciones crónicas, como diabetes gestacional e hipertensión arterial. Un médico viene dos veces por semana por sitio para atender casos complicados. Los servicios de maternidad comprenden atención prenatal, visitas de seguimiento y detección y tratamiento del VIH y la sífilis. A una madre le cuesta US$ 25 acceder a los servicios prenatales hasta 10 días después del parto, mientras que los servicios de salud son gratuitos para el bebé hasta los 5 años de edad. Se alienta a las madres a reservar temprano durante el embarazo (en la semana 4-12) y a hacerse la prueba del VIH junto con sus cónyuges. Actualmente, debido a los desafíos socioeconómicos, la mayoría de las mujeres embarazadas acuden al control prenatal en los policlínicos cuando sus embarazos se encuentran en etapas avanzadas, situación que pone a sus bebés por nacer en riesgo de transmisión del VIH, perpetuando el círculo vicioso de la pobreza y la infección por el VIH. Luego de una evaluación de factibilidad previa al sitio del estudio, de los 12 policlínicos, Kuwadzana, Dzivaresekwa (Rujeko), Glenview y Budiriro fueron seleccionados en base a los mayores volúmenes de servicios de salud maternoinfantil, la frecuencia de positividad del VIH y la ausencia de investigaciones competitivas dirigidas a la misma población. Las áreas de captación de los cuatro policlínicos seleccionados tienen comunidades relativamente estables que no cambian con frecuencia de su alojamiento alquilado. Las enfermeras y parteras municipales en estas instalaciones ayudan con los procedimientos del estudio, como la recopilación de datos durante el parto que ocurre tarde en la noche. Todos los participantes residen en áreas de alta densidad del sudoeste de Harare. Los residentes de esta comunidad tienen un estatus socioeconómico relativamente pobre con altas tasas de desempleo. La mayoría de las personas generalmente no pueden permitirse 3 comidas adecuadas por día. La mayoría de las familias (72%) viven con menos de 1 dólar por día y complementan su dieta con la jardinería a pequeña escala alrededor de sus casas. Las familias viven en casas de estructura y tamaño similar (200 metros cuadrados). Un promedio de 2 a 6 familias viven en estas casas relativamente pequeñas y, en algunas situaciones extremas, hasta 5 miembros de la familia comparten una sola habitación. El suministro de agua es errático, lo que requiere el uso de pozos comunales a una distancia de 200 a 1500 metros. Esta agua recogida manualmente se utiliza para beber, cocinar, bañarse y descargar el inodoro. Los estallidos de aguas residuales son comunes y pueden ocurrir cerca de los pozos. Los pozos contaminados en dos de nuestros cuatro sitios de estudio, Budiriro y Glenview, han sido epicentros de la reciente epidemia de cólera de 2018. Los residentes de estas áreas de alta densidad comparten una carga desproporcionada de enfermedades infecciosas y ENT en relación con quienes viven en áreas de baja densidad en la misma ciudad.

Tamaño de la muestra y poder estadístico El criterio principal de valoración de nuestro estudio es la comparación de la mortalidad infantil hasta los dos años de edad en niños HEU versus HUU. En Zimbabue, se esperan 50 muertes infantiles en el primer año y 5 muertes infantiles en el segundo año de vida. En la era pre-HAART, un 3.2-3.9 veces se esperaba una mortalidad mayor en el primer año de vida y una mortalidad 2 veces mayor en el segundo año de vida. La mortalidad de HEU en la era HAART con un tratamiento del VIH más eficiente ahora podría mejorar y, en una estimación conservadora, asumimos un aumento de 2 veces en la mortalidad en bebés HEU dentro de los primeros dos años de vida. Por lo tanto, esperábamos una mortalidad del 5,5 % en los lactantes HUU y del 11 % en los lactantes HEU. Según nuestro análisis de poder utilizando G*Power3, se requirió un tamaño de muestra de 1198 mujeres para detectar tal diferencia con un poder del 90 % y un nivel de significación de 0,05 en un análisis bilateral. Por lo tanto, optamos por un tamaño de muestra de 1.200 madres, 600 con y 600 sin infección por el VIH. Los participantes potenciales fueron identificados durante las visitas de atención prenatal de rutina (ANC) en cualquiera de las cuatro policlínicas de la ciudad de Harare. Se informó a los participantes potenciales sobre el estudio y a los que aceptaron participar verbalmente se les entregó la hoja de información del participante escrita en inglés o traducida al idioma vernáculo shona para garantizar la comprensión total de los objetivos y actividades del estudio utilizando el idioma que el participante entienda mejor. La participación es voluntaria y las mujeres tienen la oportunidad de retirarse en cualquier momento durante el curso del estudio. La alfabetización es casi universal en Zimbabue y todos los participantes potenciales deben poder leer y comprender el formulario de consentimiento informado.

Procedimientos y mediciones de los cuestionarios de las madres En el momento del enrolamiento, todas las madres respondieron un cuestionario estructurado con el objetivo de una caracterización clínica, conductual y ambiental integral. Las preguntas específicas abordarán el comportamiento sexual y los problemas de salud reproductiva, incluidas las enfermedades de transmisión sexual y el uso de métodos anticonceptivos. Se evaluarán la salud general, el comportamiento de búsqueda de salud, el estrés materno y el uso de drogas/hierbas. En las madres VIH positivas, se registrará el uso y la duración de la TARGA, las comorbilidades y los problemas relacionados con la divulgación del estado serológico y el estigma.

Para abordar la higiene, preguntas específicas sobre saneamiento (tipo y número de baños, sistema de alcantarillado), agua potable, tipo de energía utilizada (contaminación interior), tipo de casa, número de habitaciones utilizadas para dormir por la familia y número de personas que comparten Se pedirá una habitación individual. Se valorará la información económica que comprende situación laboral, renta familiar mensual, seguridad alimentaria, dieta, dinero destinado a alimentación, sanidad, combustible para cocinar y ahorro. La propiedad de tierras agrícolas o bienes domésticos, incluidos radios, televisores, teléfonos móviles/fijos, refrigeradores, bicicletas, motocicletas/scooters y automóviles, brindará información adicional sobre la situación socioeconómica. Otras preguntas abordarán el estilo de vida de la madre, como el consumo de alcohol, el tabaquismo, los hábitos de sueño, las actividades físicas, la violencia doméstica y el apoyo de la pareja, incluidos los conocimientos, las creencias y las prácticas.

Exploración física y pruebas en el punto de atención En el momento de la inscripción, la matrona del estudio realizó una exploración física completa, controles de la presión arterial, evaluación del edema y antropometría. La estadificación clínica de la OMS se realizará para todas las mujeres VIH positivas. La evaluación del estado nutricional se realizará utilizando índices antropométricos estándar, incluido el índice de masa corporal (IMC). La circunferencia del brazo medio (MUAC) se utilizará como indicador de desnutrición u obesidad. El MUAC se medirá en el punto medio de la distancia entre el acromion y el olécranon. Un estudio sudafricano demostró que un MUAC de <23 cm predecía un IMC antes del embarazo de <18,5 kg/m2. Por razones prácticas, se utilizará un valor de corte de MUAC materno de ≤25 cm como marcador de desnutrición.

La presión arterial (PA) se medirá después de permitir a la madre al menos 5 minutos de descanso. Se está utilizando una máquina Tenso MED BP con un manguito normal o grande que cubre al menos la mitad de la longitud del brazo. La hipertensión en el embarazo se define por una presión arterial de ≥140/90 mmHg en al menos 2 mediciones separadas con 4 horas de diferencia, en cualquier momento durante el embarazo. La hipertensión leve a moderada como PA sistólica de 140-159 mmHg o PA diastólica de 90-109 mmHg con hipertensión severa se refiere a una presión arterial sistólica de al menos 160 mmHg o presión arterial diastólica de al menos 110 mmHg. La hipertensión crónica se define por la hipertensión, diagnosticada antes de las 20 semanas de gestación o diagnosticada por primera vez durante el embarazo y que persiste más allá de las 12 semanas posparto. Todas las madres con proteinuria según las tiras reactivas de orina son referidas al hospital para investigación de preeclampsia. El diagnóstico de preeclampsia seguirá los criterios establecidos.

Visitas de seguimiento materno-infantil Se recuerda a las madres sus próximas visitas de seguimiento mediante llamadas telefónicas o mensajes de texto. Todavía se pueden recopilar datos en casos de visitas perdidas siempre que el participante se presente dentro de un período de ventana de siete días de las visitas programadas. Si una madre no se presenta a sus citas de seguimiento programadas, los intentos de comunicarse con ella o sus familiares más cercanos por teléfono y/o las visitas domiciliarias de la enfermera de investigación se realizan siguiendo estrictamente las preferencias de la madre documentadas en el momento de la inscripción. Los bebés enfermos serán atendidos por el pediatra del estudio. Se recopilará información sobre el lugar, la fecha y el modo de parto, las prácticas longitudinales de alimentación infantil y la información completa sobre la salud, el desarrollo y el medio ambiente. Se volverán a administrar cuestionarios extensos similares a los de inscripción a los 6, 12, 18 y 24 meses. Se realizará un examen físico de las madres y sus bebés para las madres hasta la semana 6 y para los bebés en cada visita. Los procedimientos del estudio también incluyen un amplio muestreo biológico de sangre, leche materna y heces. En cada visita, se proporciona el reembolso del transporte para la asistencia a la clínica junto con algunos refrigerios. Se le puede pedir a la madre que interrumpa si no se presenta consecutivamente a por lo menos dos visitas de estudio programadas sucesivas sin ningún motivo o comunicación.

Mortalidad infantil El resultado clave de este estudio es el criterio de valoración compuesto "muerte infantil", definido como muerte fetal (edad gestacional al nacer ≥20 semanas) y niños que mueren durante los dos primeros años de vida. Las muertes neonatales (0-364 días) se dividirán además en tres subgrupos: muerte neonatal temprana (0-6 días), muerte neonatal tardía (7-27 días) y muerte posneonatal (28-364 días). También se registrarán las muertes tardías (365-730 días). La mortalidad se evaluará por separado en los lactantes expuestos e infectados por el VIH (HEI), HEU y HUU.

Los resultados adversos en el parto incluyen parto prematuro. La edad gestacional se dividirá en pretérmino temprano ≤31 semanas, pretérmino tardío (32-36 semanas), parto a término (al menos 37 semanas) y postérmino (>42 semanas de gestación). Los resultados adversos del parto incluyen la necesidad de reanimación al nacer debido a la asfixia al nacer o al síndrome de dificultad respiratoria. La asfixia de nacimiento se definirá como cualquier condición médica que resulte de la disminución o interrupción del suministro de oxígeno a un bebé recién nacido antes, durante o poco después del nacimiento. Los resultados adversos adicionales son un Apgar bajo a los 5 minutos (<7), pequeño para la edad gestacional, es decir, peso/talla por debajo del percentil 10 para la edad gestacional, BPN (<2500 g, pesado dentro de la primera hora de vida, muy BPN (<1000 g), macrosomía fetal (peso al nacer > 4.000 g, microcefalia < 2 DE de la media, anomalías congénitas (malformaciones, dedos extra) y partos múltiples.

Crecimiento infantil El crecimiento se expresará como puntuaciones Z de acuerdo con las definiciones de la OMS: peso para la edad (WAZ), talla para la edad (HAZ), peso para la talla (WHZ) y perímetro cefálico para la edad (HCAZ). ). Los resultados de crecimiento se evaluarán como variables continuas (puntuación Z obtenida y cambio en la puntuación Z entre visitas). Además, resultados categóricos; la emaciación moderada, el retraso del crecimiento, el retraso del crecimiento grave, la insuficiencia ponderal y la microcefalia se evaluarán como HAZ <-2, HAZ <-3, WAZ <-2; y HCAZ <-2, respectivamente. Como marcador biológico del crecimiento infantil, los niveles séricos del factor de crecimiento similar a la insulina 1 en plasma se determinarán a las 6 semanas de edad mediante ELISA, R&D Systems, Minneapolis.

El MUAC infantil se mide a partir de las 6 semanas de edad y la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y los valores predictivos negativos del MUAC para el retraso del crecimiento, el bajo peso, la emaciación, la anemia y el neurodesarrollo adverso en bebés HEI, HEU y HUU de 0 a <6 meses , se determinará 6-<12 meses y 12-24 meses. WHZ se utilizará como el estándar de oro para el desperdicio.

Evaluación de la morbilidad infantil Se entregan diarios de morbilidad a las madres en el momento del parto. Los profesionales médicos documentan los informes médicos en el diario de morbilidad durante las visitas médicas o las hospitalizaciones. Estos incluirán: hipoglucemia neonatal, ictericia neonatal, anemia infantil, erupciones cutáneas, infecciones congénitas, transmisión vertical de la infección durante los 2 años, cualquier hospitalización (frecuencia y duración), visitas por enfermedad (fechas y duración), tratamientos hospitalarios locales documentados, retraso del crecimiento , emaciación y neurodesarrollo anormal. Después de episodios de enfermedades, se registrarán notas de seguimiento en el diario. Las madres también evaluarán continuamente de forma subjetiva el bienestar del bebé y se les alentará a documentar cualquier enfermedad infantil en el diario para una documentación completa. El diario se someterá al estudio a la salida, a los 24 meses.

Desarrollo infantil Los resultados del desarrollo neurológico se evaluarán desde las seis semanas hasta los dos años de edad mediante la herramienta de detección Denver II. Esta herramienta evalúa las habilidades motoras gruesas y finas, el desarrollo del lenguaje, las habilidades sociales, la capacidad de atención, el cumplimiento general y el miedo. Además, los hitos del desarrollo infantil (p. tiempo de la dentición, primer sentarse, caminar o hablar) se registrará.

Muestras biológicas maternas En todas las visitas se recolectarán muestras biológicas que incluyen sangre entera, plasma y suero, orina y leche materna; Las heces, la sangre del cordón umbilical, el líquido amniótico y la placenta se recolectan en el momento del parto. Las muestras sensibles (heces, leche, orina) se colocarán a 4°C durante no más de 4 horas antes del procesamiento. Todas las muestras se almacenarán en un biobanco a -80°C en un máximo de 6 horas desde su adquisición.

Las muestras de heces maternas se examinarán en busca de protozoos intestinales y trofozoítos y óvulos de helmintos mediante microscopía de montaje húmedo directo y la técnica de concentración de éter formal.

Determinación de los hemogramas completos maternos Para la evaluación de los hemogramas completos (FBC), la sangre venosa se recolectará en tubos de ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) de 5 ml mediante un sistema vacutainer y se analizará con un analizador Mindray© Hematology de 3 partes, 16 parámetros BC3600, China usando sangre entera. Se utilizará la definición de la OMS para el diagnóstico de anemia en el embarazo (concentración de hemoglobina <11,0 g/dl.) Muestras de sangre infantil La sangre venosa infantil se recolectará siempre que sea posible a los 7-10 días para FBC. Siempre que sea posible, se almacenarán muestras de plasma. El volumen de sangre recolectado estará dentro de las cantidades recomendadas según el peso del bebé (es decir, ≤1-5 % del volumen total de sangre durante 24 horas y ≤ 10 % durante 8 semanas). No se recolectará sangre de bebés gravemente enfermos y de aquellos con sospecha de anemia grave según la evaluación clínica. Se recolectarán gotas de sangre seca en cada visita utilizando muestras de sangre entera o un pinchazo con una aguja en el talón. Se recolectarán de 3 a 5 gotas de sangre y se secarán en papel de filtro Whatman y se almacenarán a -80° Celsius.

Niveles de glucosa en sangre materna La detección de diabetes gestacional utilizando niveles de azúcar en sangre aleatorios en suero sin ayuno se realizará para un subgrupo de mujeres en el momento de la inscripción utilizando el analizador químico Mindray BS200 (Mindray, China), incluidos los niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c). Un límite de HbA1c del 6,5 % identificará una diabetes no diagnosticada, mientras que una HbA1c ≥5,6 % marcará a las personas con un mayor riesgo de padecer diabetes en el futuro según las directrices de la OMS.

Se realizarán perfiles de función renal y hepática materna Creatinina, urea y electrolitos (sodio, potasio y cloruro) en muestras de suero de las madres utilizando el analizador químico Beckman Coulter AU680, Alemania. Los niveles de creatinina se utilizarán para estimar la tasa de filtración glomerular materna mediante la ecuación Modificada para la dieta en la enfermedad renal. La función hepática y la colestasis se evaluarán utilizando albúmina sérica, fibrinógeno, bilirrubina, lactato deshidrogenasa (LDH), alanina transaminasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST), fosfatasa alcalina (ALP) y gamma glutamil transferasa (GGT).

Las pruebas de función hepática y renal infantil se evaluarán en todos los lactantes a los 6 y 24 meses, siempre que haya suficiente material disponible.

Perfiles óseos y de lípidos maternos El colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL-C), el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C), el colesterol total (TC) y la relación TC/HDL-C al inicio se determinarán utilizando el suero en el momento de la inscripción y a los 24 meses hacer un seguimiento. TC se utilizará para calcular LDL-C cuando las concentraciones estén por debajo de 4,4 mmol/L. Para los perfiles óseos maternos, se realizarán mediciones longitudinales de los niveles séricos de calcio ionizado, fósforo, albúmina y ALP en el embarazo y al destete.

Diagnóstico materno del VIH El cribado materno para la infección por el VIH se realizará utilizando el algoritmo de pruebas en serie de acuerdo con las Directrices nacionales de Zimbabue para las pruebas y el asesoramiento sobre el VIH. Se están utilizando ensayos inmunocromatográficos rápidos cualitativos, Standard Diagnostics (SD) Bioline HIV-1/2 3.0 (SD Inc., Kyonggi-Do, Corea del Sur) para la detección inicial. Las pruebas positivas se confirman con el kit Alere DetermineTM HIV-1/2 (Abbott Diagnostics, EE. UU.). La transferencia Western se está utilizando para resultados de prueba indeterminados. La prueba del VIH de las madres no infectadas por el VIH se repetirá a intervalos de 6 meses para identificar seroconversores.

Diagnóstico del VIH en lactantes En todos los lactantes expuestos al VIH, la detección temprana del VIH se realiza mediante la prueba cualitativa de VIH-1 COBAS1 AmpliPrep/COBAS1 TaqMan1 (Roche Molecular System) de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Las pruebas se realizan en cada visita desde el parto hasta el destete o el diagnóstico de infección por VIH.

Cuantificación de la carga de ARN del VIH-1 Las muestras de plasma materno e infantil se cuantificarán para determinar la carga de ARN del VIH-1 en el momento de la inscripción y a los 24 meses, respectivamente, utilizando un TaqMan Cobas AmpliPrep automatizado de Roche Diagnostics, Branchburg NJ), de acuerdo con las instrucciones del fabricante. El límite de detección inferior del ensayo es de 20 copias/mL.

Evaluación del estado inmunitario materno-infantil Los recuentos maternos absolutos de linfocitos T CD4+ se enumeran en muestras de sangre con EDTA para todos los VIH positivos utilizando el contador Partec Cyflow, Alemania en el momento de la inscripción y en intervalos de 12 meses. Los análisis se realizarán dentro de las 6 horas posteriores a la extracción de sangre.

Niveles de TARGA Los niveles de efavirenz, lamivudina y tenofovir en diferentes compartimentos maternos, incluidos el plasma, la leche materna, la orina y el líquido amniótico, se medirán mediante cromatografía líquida de alta resolución.

Evaluación de coinfecciones maternas. La detección del VHB de todas las madres y todos los bebés expuestos se realizará midiendo el antígeno de superficie del VHB (HBsAg), los anticuerpos anti-HBsAg y anti-core se detectarán utilizando kits inmunocromatográficos, Pointecare Diagnostics, EE. UU. de acuerdo con las instrucciones del fabricante. . Las cargas de ADN del CMV en suero materno y el CMV congénito se medirán con el kit RealStar CMV PCR v1.0 Germany, luego del aislamiento del ADN viral con el QIAamp MinElute Virus Spin Kit Germany.

Las gotas de sangre seca de los bebés se evaluarán para detectar marcadores de infección, CMV, HBV, HCV y HIV para todos los bebés expuestos. Los isotipos de anticuerpos anti-Treponema pallidum se utilizarán para el perfil de sífilis materna utilizando el kit inmunocromatográfico cualitativo SD Bioline 3.0. La prueba Rapid Plasma Reagin (RPR) se utilizará para la detección del antígeno del laboratorio de investigación de enfermedades venéreas (VDRL) que contiene micropartículas de carbono. La serología de sífilis se realizará en plasma infantil a los 24 meses en lactantes expuestos utilizando el kit inmunocromatográfico cualitativo SD Bioline 3.0.

Inmunogenética de la susceptibilidad al VIH y coinfecciones La tipificación del antígeno leucocitario humano (HLA) y de los receptores similares a inmunoglobulina de células asesinas (KIR) se llevará a cabo en muestras de ADN de madres e infantes mediante la secuenciación de ADN y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) con cebador específico de secuencia como previamente descrito anteriormente. Las variantes HLA y KIR se correlacionarán con el estado virológico materno, el estado inmunitario y los resultados clínicos.

Respuestas inmunitarias humorales infantiles a las vacunas EPI Los correlatos de la inmunidad contra las enfermedades infecciosas entre los lactantes UME siguen sin comprenderse bien. Los títulos de anticuerpos contra sarampión, rubéola, rotavirus, poliovirus, virus de la hepatitis B (VHB), difteria, toxoide tetánico, tos ferina, neumococo y Haemophilus influenza tipo b (Hib), se medirán mediante métodos comerciales basados ​​en ELISA. Las mediciones se realizarán después de la vacunación a los 12, 18 y/o 24 meses. Títulos séricos que se correlacionan con la protección (p. Se evaluará inmunoglobulina A antirrotavirus ≥20 U/ml en lactantes HUU, HEI y HEU.

Evaluación de las manifestaciones atópicas infantiles y la sensibilización Las causas y el momento de aparición de la dermatitis atópica siguen estando poco descritos en la SSA. Las condiciones alérgicas maternas en el tercer trimestre se evaluarán mediante un cuestionario detallado sobre la dieta materna, incluidos los antojos de alimentos, el uso de drogas maternas y los síntomas alérgicos e intestinales. A partir del momento del parto, la partera de investigación o la enfermera del estudio examinará físicamente a todos los bebés para detectar la presencia de dermatitis atópica definida por la presencia de una erupción con picazón y/o dermatitis flexural visible. La dermatitis del pañal, la erupción alrededor de los ojos y/o la descamación del cuero cabelludo no se considerarán diagnósticos de eczema. La inmunoglobulina E (IgE) sérica total y específica en muestras de sangre infantil seleccionadas se medirá en un analizador de inmunoensayo (Thermofisher, Freiburg, Alemania) para respaldar el diagnóstico clínico de una condición atópica como se describió anteriormente. En concreto, se evaluarán los anticuerpos IgE contra el huevo de gallina, la leche de vaca, los cacahuetes, los aeroalérgenos, el polen de hierba, la caspa de gato y perro y los ácaros del polvo doméstico. Los lactantes con niveles séricos específicos de IgE >0,3 UI/ml frente a uno o más de los alérgenos inhalados o alimentarios analizados se considerarán sensibilizados. Las alergias alimentarias se correlacionarán con la morbilidad infantil, el uso de medicamentos prenatales y la nutrición, incluidos los alimentos que las madres ansiaban durante el embarazo.

Resumen de subestudios

1. Subestudio de microbiota intestinal Este subestudio tiene como objetivo evaluar cómo la infección por VIH y el uso de HAART afectan la maduración de la microbiota intestinal para comprender la patogénesis de la disfunción entérica ambiental (EED. Se utilizarán muestras secuenciales de heces de madre e hijo desde el embarazo hasta los 24 meses para realizar la secuenciación de 16 subunidades pequeñas (S) de ácido ribonucleico ribosómico (ARNr) para la evaluación del filo y la composición de la unidad taxonómica operativa con ≥97 % de identidad de secuencia, así como microbios. diversidad. En muestras seleccionadas, se realizará una secuenciación de escopeta metagenómica del genoma bacteriano completo para identificar el potencial metabólico de la microbiota. Además, se realizará espectrometría de masas para el metaboloma, incluida la evaluación de marcadores de translocación microbiana a través de la pared intestinal dañada, como los lipopolisacáridos (LPS) y el anticuerpo central de la endotoxina (EndoCAb) y la proteína de unión a ácidos grasos intestinales (I-FABP) como marcador de enterocito. daño. Los marcadores de microbiota y metabolitos se correlacionarán con el crecimiento, el desarrollo y la susceptibilidad de los bebés a las enfermedades infecciosas.
2. Subestudio de inmunometabolómica Este subestudio tiene como objetivo investigar al menos 24 marcadores plasmáticos de activación inmunitaria inflamatoria, utilizando pruebas multiplex basadas en ELISA con tecnología Luminex, como factores de riesgo para resultados adversos del embarazo en mujeres infectadas por el VIH y el consiguiente deterioro del crecimiento y desarrollo infantil. Para este estudio-estudio seleccionaremos ≥50 mujeres infectadas por el VIH con exposición a TARGA a largo plazo (>7 meses), mediano plazo (1-7 meses) y sin/corto plazo (ninguno o <1 mes) y no infectadas. mujeres como controles. Para evaluar el metaboloma y la disfunción mitocondrial, se utilizarán técnicas de espectrometría de masas para medir una amplia gama de metabolitos, incluidos aminoácidos, especies reactivas de oxígeno, triglicéridos, diacilglicéridos, colesterol, fosfolípidos, ácidos grasos, lípidos peroxidados y oxilípidos.
3. Subestudio de inmunidad mediada por células Nuestra hipótesis es que las alteraciones en el número y la función de las células NK pueden ocurrir en los bebés HEU y predisponerlos a infecciones graves y tumores malignos asociados con virus persistentes. En bebés con un volumen de sangre suficiente de ≥2 ml, aislaremos células mononucleares derivadas de sangre periférica de bebés HUU y HEU con exposición materna a TARGA a corto, mediano y largo plazo a los 24 meses para determinar el número y la función de las células T y NK. células como se describió anteriormente.
4. Subestudio de coinfección de TB latente Nuestra hipótesis es que la TB latente no diagnosticada puede explicar parcialmente el aumento de la mortalidad infantil en niños en entornos de bajos recursos. TST se ha utilizado para detectar TB latente; sin embargo, debido a una interacción con la vacuna BCG que se administra de forma rutinaria en Zimbabue, la especificidad de la TST puede reducirse considerablemente en nuestra población de estudio. TB, IGRA) se usará para evaluar la TB latente en un subgrupo de mujeres embarazadas y 6 semanas después del parto y se evaluará contra la TST. Además, las muestras de placenta se analizarán en busca de lesiones histológicas que sugieran inflamación de TB. Las mediciones de IGRA y el tamaño de las lesiones de TST se correlacionarán con resultados adversos maternos e infantiles.
5. Subestudio de estrés materno Este evaluará la prevalencia, los factores de riesgo y los mecanismos de afrontamiento del estrés materno utilizando el cuestionario de estrés percibido en el momento de la inscripción y 6 semanas después del parto.
6. Exposición al VIH/TARGA y resultados del desarrollo neurológico Este subestudio está evaluando las posibles secuelas del desarrollo neurológico a largo plazo relacionadas con la infección por VIH y la exposición prolongada al TARGA utilizando la herramienta Mullen a los 12 y 24 meses.

Los estudios futuros podrían seguir a los bebés hasta la adolescencia. Es deseable una cohorte de observación rural paralela para controlar los factores de confusión ambientales y del hogar asociados con el estudio urbano actual.