Studie KOHORT NAROZENÉ College of Health Science University of Zimbabwe (UZ-CHS). (UZ-CHS-BC)

V subsaharské Africe se každý rok narodí ženám infikovaným virem HIV-1 více než milion dětí. V Zimbabwe se ročně narodí 379 000 dětí, přičemž přibližně 48 000 dětí se ročně narodí ženám infikovaným HIV-1 na celoživotní vysoce aktivní antiretrovirové terapii (HAART). Byly vyjádřeny obavy ohledně celkového zdraví a vývojových výsledků kojenců vystavených HIV-1, ale neinfikovaných (HEU) narozených ženám infikovaným HIV-1. Navzdory tomu, že jsou HIV negativní, mají HEU děti 3,9krát a 2,0krát vyšší úmrtnost než kojenci HIV neexponovaní a neinfikovaní (HUU) během prvního a druhého roku života. Ve srovnání s jejich protějšky HUU mohou mít děti HEU nepříznivé porodní výsledky, zhoršený růst, vývoj a další zdravotní deficity. Jde o významný problém veřejného zdraví, protože v dospělosti děti narozené s nízkou porodní hmotností (LBW) častěji zemřou na nepřenosné nemoci (NCD), jako je hypertenze, mrtvice a diabetes 2. typu. V Zimbabwe byli kojenci HEU dobře studováni v době před HAART; současné důkazy však chybí. Kromě toho předchozí studie necharakterizovaly ženy v těhotenství a výsledek nebyl kontrolován pro jiné běžné prenatální infekční patogeny včetně dalších rizikových faktorů, jako je předčasný porod, LBW, délka kojení, chudoba a psychosociální stresory matek. Proto je nutná hloubková a komplexní charakterizace HEU kojenců nejen proto, aby se zabránilo infekci HIV, ale také pro zlepšení krátkodobých a dlouhodobých zdravotních výsledků exponovaných.

Rizika HAART v těhotenství V Zimbabwe se současný standard péče o ženy infikované HIV, aby se zabránilo přenosu HIV z matky na dítě (MTCT), skládá z tenofoviru, lamivudinu a efavirenzu (TENOLAM-E). Antiretrovirová léčiva se však mohou hromadit v plodové vodě, a tak představují riziko během jemného embryonálního a fetálního vývoje. Načasování HAART může být také důležité, protože jihoafrická studie ukázala, že matky, které zahájily HAART na bázi zidovudinu před početím, měly dvojnásobnou šanci na předčasný porod ve srovnání s matkami, které začaly s HAART po početí. Toxické mechanismy anti-HIV léků zahrnují mitochondriální toxicitu a mitochondriální DNA mutace u matek a případně i u kojenců. Mitochondriální dysfunkce zase zvýší produkci reaktivních forem kyslíku a aktivaci produkce IL-1. Dalším mechanismem toxicity HAART je interference s metabolismem lipidů. Časná expozice HAART na bázi efavirenzu byla spojena s neurovývojovými a sociálně-emocionálními problémy, které mohou vést k deficitům chování. Kromě toho mohou svou roli hrát také přetrvávající infekce, škodlivé účinky socioekonomického postavení a kontaminanty z potravy matek, jako jsou dioxiny nebo chlorované pesticidy.

Důvody pro pozorované nepříznivé zdravotní výsledky HEU kojenců by mohly souviset se změněným stavem imunitního systému. Imunitní profily po jednom roce HEU dětí však zůstávají z velké části neprozkoumané. V Zimbabwe jsou očkovací kampaně pro aktivní imunizaci kojenců podporovány prostřednictvím rozšířeného programu imunizace (EPI). I když jsou maximální titry protilátek po některých EPI vakcínách u HEU kojenců normální, nebyly provedeny žádné studie o dlouhověkosti těchto imunitních odpovědí. In utero expozice HIV zvyšuje hladiny prozánětlivých cytokinů produkovaných placentárními buňkami. Koinfekce se zdají být důležité, protože keňští novorozenci HEU (s vysokým počtem koinfekcí matek) měli vyšší hladiny zánětlivých plazmatických markerů než kontroly HEU ze studií v USA. Dále, HEU kojenci mají vyšší CMV zátěž, která může být částečně způsobena mateřskou virémií a může přispívat k imunitní aktivaci. Kojenci s HEU tedy nadále mají základní zánět, který může být spojen se špatnými krátkodobými a dlouhodobými výsledky a protizánětlivé intervence mohou zlepšit zdraví kojenců. Intervenční studie s léčbou HAART u těhotných žen jsou eticky náročné; dopad HAART na neuro/imunitní vývoj by však mohl být posouzen ve studiích, jako je kohorta UZ-CHS, kde matky častěji kvůli ekonomickým problémům připravují své prenatální období pozdě a některé jsou ve třetím trimestru naivní HAART. Důkazy týkající se rizika expozice HAART v éře možnosti B+ pro krátkodobé a dlouhodobé výsledky HEU kojenců zůstávají omezené. Podle našich nejlepších znalostí však žádná studie nekorelovala hladiny HAART v plodové vodě matky, moči, plazmě a podélném mateřském mléce a nesouvisela s nepříznivými výsledky těhotenství, růstem kojence, metabolismem a (imunitním/neuro) vývojem.

Metody Studie kohortové kohortní studie na University of Zimbabwe College of Health Science (UZ-CHS) je prospektivní observační kohortová studie srovnávající kojence narozené ženám infikovaným virem HIV a ženám neinfikovaným virem HIV v prostředí s nízkými zdroji na západním předměstí primární zdravotní polikliniky Harare s vysokou hustotou zdrojů. . Od ledna 2016 do června 2019 bylo zařazeno 1 200 těhotných žen (600 matek infikovaných HIV a 600 neinfikovaných kontrol HIV) ve třetím trimestru. Účastníci jsou sledováni jako dvojice matka-dítě při narození, do 10 dnů života ve věku 6, 10, 14, 24, 48, 72 a 96 týdnů věku. Při každé návštěvě se využívá klinické vyšetření k posouzení zdraví a vlivu faktorů prostředí. Kromě toho jsou podávány dotazníky a bio-vzorky pro laboratorní testy. Design studie je neintervenční kohorta, ale účastníkům jsou nabízeny rady týkající se zdraví a hygieny.

Cíl studie Tato studie si klade za cíl prozkoumat dopad stavu HIV matky, kumulativní expozice HAART v děloze a během kojení, potlačení imunity a aktivace imunity a proměnných prostředí na krátkodobé a dlouhodobé výsledky kojenců v prostředí s nízkými zdroji. Naše studie se zaměřuje na mortalitu a morbiditu kojenců s HEU a testuje zjištěné rizikové faktory z předchozích kohort. Data a biomateriály se prospektivně shromažďují od matek a kojenců od těhotenství do 2 let věku a porovnávají HEU a HUU kojence ze stejné komunity. Pro komplexní posouzení role socioekonomického stavu matky, faktorů domácnosti, komorbidit včetně souběžných infekcí perzistentními viry, jako je cytomegalovirus (CMV), hepatitida b/c (HBV)/(HCV), bakteriální onemocnění, jako je syfilis a tuberkulóza Budou testovány střevní helminti, nově se objevující NCD, jako je gestační diabetes mellitus (GDM) a hypertenzní poruchy a nutriční stav matky na výsledky těhotenství, dětskou úmrtnost a vývoj, imunitu a zdraví. UZ-CHS nabízí možnost stanovit referenční rozsahy, které v současné době nejsou k dispozici, pro různé podskupiny těhotných žen s příznivým výsledkem těhotenství pro klinické použití pro budoucí pacientky.

Studijní místa a místní samospráva Obec Harare zřídila 12 poliklinik, z nichž každá obsahuje jednotky pro primární zdravotní péči, mateřství, poporodní péči a rodinné zdravotní služby. Lékařské služby zahrnují HIV poradenství a rychlé testování a zahájení a podávání HAART. Nabízí se také sledování a sledování dalších chronických stavů včetně GDM a arteriální hypertenze. Lékař přichází dvakrát týdně na pracoviště, aby se postaral o komplikované případy. Porodní služby zahrnují prenatální péči, následné návštěvy a screening a léčbu HIV a syfilis. Matku stojí přístup k prenatálním službám do 10 dnů po porodu 25 USD, zatímco zdravotní služby jsou pro kojence do 5 let zdarma. Matkám se doporučuje, aby se během těhotenství objednaly brzy (ve 4.–12. týdnu) a společně se svými manželi provedly test na HIV. V současné době, kvůli sociálně-ekonomickým problémům, většina těhotných žen navštěvuje předporodní registraci na poliklinikách, když jsou jejich těhotenství v pokročilém stádiu, což je situace, která vystavuje jejich nenarozené děti riziku přenosu HIV, čímž se udržuje začarovaný kruh chudoby a infekce HIV. Po posouzení proveditelnosti místa před zahájením studie byly z 12 poliklinik vybrány Kuwadzana, Dzivaresekwa (Rujeko), Glenview a Budiriro na základě vyšších objemů zdravotních služeb pro matky a děti, frekvence HIV pozitivity a absence konkurenčních výzkumů zaměřených na stejná populace. Ve spádových oblastech vybraných čtyř poliklinik jsou relativně stabilní komunity, které často nemění své nájemní bydlení. Městské sestry a porodní asistentky v těchto zařízeních pomáhají se studijními postupy, jako je sběr dat během porodu, ke kterému dochází pozdě v noci. Všichni účastníci bydlí v jihozápadních oblastech Harare s vysokou hustotou. Obyvatelé této komunity jsou v relativně špatném socioekonomickém postavení s vysokou mírou nezaměstnanosti. Většina jedinců si obecně nemůže dovolit 3 vhodná jídla denně. Většina rodin (72 %) žije z méně než 1 dolaru na den a svou stravu si doplňuje drobným zahrádkařením kolem svých domů. Rodiny žijí v domech podobné struktury a velikosti (200 metrů čtverečních). V těchto relativně malých domech žije průměrně 2-6 rodin a v některých extrémních situacích sdílí jeden pokoj až 5 členů rodiny. Zásobování vodou je nepravidelné, což vyžaduje použití společných vrtů ve vzdálenosti 200-1500 metrů. Tato ručně odebraná voda se používá k pití, vaření, koupání a splachování toalet. Výrony odpadních vod jsou běžné a mohou nastat v blízkosti vrtů. Kontaminované vrty ve dvou z našich čtyř studijních lokalit, Budiriro a Glenview, byly epicentry nedávné epidemie cholery v roce 2018. Obyvatelé těchto oblastí s vysokou hustotou obyvatel sdílejí neúměrné zatížení infekčními chorobami a nepřenosnými nemocemi ve srovnání s těmi, kteří žijí v oblastech s nízkou hustotou ve stejném městě.

Velikost vzorku a statistická síla Primárním cílovým bodem naší studie je srovnání kojenecké úmrtnosti do dvou let věku u kojenců HEU versus HUU kojenců. V Zimbabwe se očekává 50 úmrtí kojenců v prvním roce a 5 úmrtí kojenců ve druhém roce života. V době před HAART 3,2-3,9násobek byla očekávána vyšší úmrtnost v prvním roce života a 2x vyšší úmrtnost ve druhém roce života. Úmrtnost na HEU v éře HAART s účinnější léčbou HIV by se nyní mohla zlepšit a při konzervativním odhadu jsme předpokládali dvojnásobné zvýšení úmrtnosti u kojenců s HEU během prvních dvou let života. Očekávali jsme tedy 5,5% mortalitu u HUU kojenců a 11% u HEU kojenců. Podle naší analýzy síly pomocí G*Power3 bylo k detekci takového rozdílu zapotřebí vzorku o velikosti 1 198 žen se silou 90 % a hladinou významnosti 0,05 při oboustranné analýze. Rozhodli jsme se proto pro velikost vzorku 1200 matek, 600 s a 600 bez HIV infekce. Potenciální účastníci byli identifikováni během rutinních návštěv předporodní péče (ANC) na kterékoli ze čtyř poliklinik města Harare. Potenciální účastníci byli informováni o studii a ti, kteří ústně souhlasili s účastí, dostali informační list pro účastníky napsaný buď v angličtině, nebo přeložený do lidového jazyka Shona, aby bylo zajištěno plné porozumění cílům studie a aktivitám v jazyce, kterému účastník nejlépe rozumí. Účast je dobrovolná a ženy mají možnost kdykoli v průběhu studie odstoupit. Gramotnost je v Zimbabwe téměř univerzální a všichni potenciální účastníci by měli být schopni přečíst a porozumět formuláři informovaného souhlasu.

Postupy a měření matek dotazníků Při zápisu všechny matky odpověděly na strukturovaný dotazník zaměřený na komplexní klinickou, behaviorální a environmentální charakteristiku. Specifické otázky se budou týkat sexuálního chování a problémů reprodukčního zdraví, včetně sexuálně přenosných nemocí a užívání antikoncepce. Bude hodnoceno celkové zdraví, chování vyhledávající zdraví, stres matek a užívání drog/bylin. U HIV pozitivních matek bude zaznamenáno užívání a trvání HAART, souběžná onemocnění a problémy související s odhalením stavu HIV a stigmatizací.

Pro řešení hygieny, konkrétní otázky týkající se hygieny (typ a počet toalet, kanalizace), pitné vody, typu spotřebované energie (vnitřní znečištění), typu domu, počtu místností využívaných rodinou ke spaní a počtu sdílejících jednotlivců bude požádán o jednolůžkový pokoj. Budou posuzovány ekonomické informace zahrnující situaci v zaměstnání, měsíční příjem rodiny, potravinovou bezpečnost, stravu, peníze vyčleněné na jídlo, zdravotní péči, palivo na vaření a úspory. Vlastnictví zemědělské půdy nebo majetku domácnosti včetně rádií, televizorů, mobilních/pevných telefonů, ledniček, jízdních kol, motocyklů/skútrů a automobilů poskytne další informace o sociálním ekonomickém postavení. Další otázky se budou týkat životního stylu matky, jako je konzumace alkoholu, kouření, spánkové návyky, fyzické aktivity, domácí násilí a podpora ze strany partnera, včetně znalostí, přesvědčení a praktik.

Fyzikální vyšetření a testování v místě péče Při zařazení do studie porodní asistentka provedla úplné fyzikální vyšetření, kontroly krevního tlaku, posouzení otoků a antropometrie. U všech HIV pozitivních žen bude provedeno klinické vyšetření WHO. Hodnocení nutričního stavu bude provedeno pomocí standardních antropometrických indexů včetně indexu tělesné hmotnosti (BMI). Střední obvod horní části paže (MUAC) bude použit jako indikátor podvýživy nebo obezity. MUAC se bude měřit ve střední vzdálenosti mezi (akromionem a olecranonem. Jihoafrická studie prokázala, že MUAC <23 cm předpovídal BMI před těhotenstvím <18,5 kg/m2. Z praktických důvodů budou jako marker podvýživy použity mateřské limity MUAC ≤25 cm.

Krevní tlak (TK) bude změřen poté, co se matce ponechá alespoň 5 minut klidu. Používá se stroj Tenso MED BP s normální nebo velkou manžetou pokrývající alespoň polovinu délky paže. Hypertenze v těhotenství je definována krevním tlakem ≥140/90 mmHg při nejméně 2 samostatných měřeních s odstupem 4 hodin, kdykoli během těhotenství. Mírná až střední hypertenze jako systolický TK 140-159 mmHg nebo diastolický TK 90-109 mmHg s těžkou hypertenzí se týká systolického krevního tlaku alespoň 160 mmHg nebo diastolického krevního tlaku alespoň 110 mmHg. Chronická hypertenze je definována hypertenzí, diagnostikovanou buď před 20. týdnem těhotenství, nebo poprvé diagnostikovanou během těhotenství a přetrvávající déle než 12 týdnů po porodu. Všechny matky s proteinurií na základě močových proužků jsou odeslány do nemocnice k vyšetření preeklampsie. Diagnóza preeklampsie se bude řídit stanovenými kritérii.

Následné návštěvy matek a kojenců Matkám jsou připomenuty jejich nadcházející následné návštěvy telefonicky nebo prostřednictvím SMS. Údaje lze stále shromažďovat v případech zmeškaných návštěv za předpokladu, že se účastník dostaví do sedmidenního okna plánovaných návštěv. Pokud se matka nedostaví na plánovanou následnou schůzku, pokusy o telefonický kontakt s ní nebo její nejbližší příbuzné a/nebo domácí návštěvy výzkumné sestry jsou prováděny přísně podle preferencí matky zdokumentovaných při zápisu. Nemocné kojence prohlédne studijní pediatr. Budou shromažďovány informace o místě, datu a způsobu porodu, postupech podélné výživy kojenců a komplexní informace o zdraví, vývoji a životním prostředí. Rozsáhlé dotazníky podobné zápisu budou znovu zadávány po 6, 12, 18 a 24 měsících. Fyzikální vyšetření matek a jejich kojenců bude prováděno u matek do 6. týdne au kojenců při každé návštěvě. Studijní postupy zahrnují také rozsáhlé biologické odběry krve, mateřského mléka a stolice. Při každé návštěvě je zajištěna úhrada dopravy za návštěvu kliniky spolu s občerstvením. Matka může být požádána, aby přestala, pokud se po sobě nedostaví na alespoň dvě po sobě následující plánované studijní návštěvy bez jakéhokoli důvodu (důvodů) nebo komunikace.

Kojenecká úmrtnost Klíčovým výsledkem této studie je složený cílový ukazatel „úmrtnost kojenců“, definovaný jako narození mrtvého dítěte (gestační věk při narození ≥ 20 týdnů) a kojenci, kteří zemřou během prvních dvou let života. Novorozenecká úmrtí (0-364 dnů) budou dále rozdělena do tří podskupin: časná neonatální smrt (0-6 dnů), pozdní neonatální smrt (7-27 dnů) a postneonatální smrt (28-364 dnů). Zaznamenány budou i pozdní úmrtí (365–730 dní). Úmrtnost bude hodnocena samostatně u dětí vystavených a infikovaných HIV (HEI), HEU a HUU kojenců.

Mezi nepříznivé důsledky při porodu patří předčasný porod. Gestační věk bude rozdělen na předčasný porod ≤ 31 týdnů, pozdní předčasný porod (32–36 týdnů), termín porodu (alespoň 37 týdnů) a porod po termínu (> 42 týdnů gestace). Mezi nepříznivé porodní důsledky patří potřeba resuscitace při porodu z důvodu porodní asfyxie nebo syndromu respirační tísně. Porodní asfyxie bude definována jako jakýkoli zdravotní stav vyplývající ze snížené nebo přerušené dodávky kyslíku novorozenci před, během nebo krátce po porodu. Další nepříznivé výsledky jsou nízké skóre Apgar při 5 minutách (<7), malé vzhledem ke gestačnímu věku, tj. hmotnost/délka pod 10. percentilem pro gestační věk, LBW (<2 500 g, váženo během první hodiny života, velmi LBW (< 1 000 g), makrosomie plodu (porodní hmotnost > 4 000 g, mikrocefalie < 2 SD od průměru, vrozené vady (malformace, další prsty) a vícečetné porody.

Růst kojenců Růst bude vyjádřen jako Z skóre podle definic WHO: Hmotnost v poměru k věku (WAZ), výška k věku (HAZ), váha k výšce (WHZ) a obvod hlavy k věku (HCAZ). ). Výsledky růstu budou hodnoceny jako spojité proměnné (dosažené Z-skóre a změna Z-skóre mezi návštěvami). Kromě toho kategorické výsledky; střední chřadnutí, zakrnění, těžké zakrnění, podváha a mikrocefalie budou hodnoceny jako HAZ <-2, HAZ <-3, WAZ <-2; a HCAZ <-2, v daném pořadí. Jako biologický marker růstu kojenců budou sérové ​​hladiny plazmatického inzulinu podobného růstového faktoru-1 stanoveny ve věku 6 týdnů pomocí ELISA, R&D Systems, Minneapolis.

Kojenecká MUAC se měří od 6 týdnů věku a citlivost, specificita, pozitivní prediktivní hodnota a negativní prediktivní hodnoty MUAC pro zakrnění, podváhu, chřadnutí, anémii a nepříznivý neurovývoj u HEI, HEU a HUU kojenců ve věku 0-<6 měsíců , určí se 6-<12 měsíců a 12-24 měsíců. WHZ bude používán jako zlatý standard pro plýtvání.

Hodnocení kojenecké nemocnosti Deníky nemocnosti se vydávají matkám při porodu. Zdravotníci dokumentují lékařské zprávy do deníku nemocnosti při návštěvách nemocných nebo hospitalizacích. Budou zahrnovat: novorozeneckou hypoglykémii, novorozeneckou žloutenku, dětskou anémii, kožní vyrážky, vrozené infekce, vertikální přenos infekce během 2 let, případnou hospitalizaci (frekvence a trvání), návštěvy nemocných (data a trvání), zdokumentované místní hospitalizace, zakrnění chřadnutí a abnormální neurovývoj. Po epizodách nemocí budou následné poznámky zaznamenány do deníku. Matky budou také průběžně subjektivně hodnotit pohodu kojence a budou vybízeny k tomu, aby případnou nemoc dítěte zaznamenávaly do deníku pro komplexní dokumentaci. Deník bude předložen ke studiu při výstupu, po 24 měsících.

Vývoj kojenců Výsledky neurovývoje budou hodnoceny od šesti týdnů do dvou let věku pomocí screeningového nástroje Denver II. Tento nástroj hodnotí hrubou a jemnou motoriku, rozvoj jazyka, sociálních dovedností, rozsah pozornosti, celkovou poddajnost a strach. Kromě toho vývojové milníky kojenců (např. bude zaznamenán čas prořezávání zoubků, prvního sezení, chůze nebo mluvení).

Mateřské biologické vzorky Při všech návštěvách budou odebírány biologické vzorky včetně plné krve, plazmy a séra, moči a mateřského mléka; při porodu se odebírá stolice, pupečníková krev, plodová voda a placenta. Citlivé vzorky (stolice, mléko, moč) budou před zpracováním umístěny při teplotě 4°C nejdéle 4 hodiny. Všechny vzorky budou uloženy v biobance při -80°C maximálně do 6 hodin po získání.

Vzorky mateřské stolice budou testovány na střevní prvoky a trofozoity a vajíčka helmintů pomocí mikroskopie s přímou montáží za mokra a koncentrační techniky formálního etheru.

Stanovení úplného krevního obrazu matky Pro stanovení úplného krevního obrazu (FBC) bude venózní krev odebírána do 5ml zkumavek s kyselinou ethylendiamintetraoctovou (EDTA) systémem vacutainer a analyzována pomocí Mindray© Hematology 3-part diferenciálu, 16 parametrů BC3600 Analyser, Čína pomocí plné krve. Pro diagnostiku anémie v těhotenství bude použita definice WHO (koncentrace hemoglobinu <11,0 g/dl.) Vzorky kojenecké krve Kojenecká žilní krev bude odebírána, kdykoli to bude možné, po 7-10 dnech pro FBC. Kdykoli to bude možné, vzorky plazmy budou uloženy. Objem odebrané krve bude v doporučeném množství v závislosti na hmotnosti dítěte (tj. ≤ 1-5 % celkového objemu krve za 24 hodin a ≤ 10 % za 8 týdnů). Krev nebude odebírána těžce nemocným kojencům a dětem s podezřením na těžkou anémii podle klinického hodnocení. Zaschlé krevní skvrny budou odebrány při každé návštěvě pomocí vzorků plné krve nebo píchnutím do paty jehlou. Odebere se 3-5 kapek krve a suší se na filtračním papíru Whatman a skladují se při -80◦ Celsia.

Hladiny glukózy v krvi matky Screening gestačního diabetu pomocí náhodných hladin krevního cukru v séru bez hladovění bude proveden pro podskupinu žen při zařazení pomocí chemického analyzátoru Mindray BS200 (Mindray, Čína), včetně hladin glykosylovaného hemoglobulinu (HbA1c). Hranice pro HbA1c 6,5 % identifikuje nediagnostikovaný diabetes, zatímco HbA1c ≥ 5,6 % označí jedince se zvýšeným rizikem budoucího diabetu podle pokynů WHO.

Profily funkce ledvin a jater matky Kreatinin, močovina a elektrolyty (sodík, draslík a chlorid) budou provedeny na vzorcích séra matek pomocí chemického analyzátoru Beckman Coulter AU680, Německo. Hladiny kreatininu budou použity k odhadu rychlosti mateřské glomerulární filtrace pomocí rovnice Modified for Diet in Renal Disease. Jaterní funkce a cholestáza budou hodnoceny pomocí sérového albuminu, fibrinogenu, bilirubinu, laktátdehydrogenázy (LDH), alanintransaminázy (ALT), aspartátaminotransferázy (AST), alkalické fosfatázy (ALP) a gamaglutamyltransferázy (GGT).

Testy jaterních a ledvinových funkcí kojenců budou hodnoceny u všech kojenců ve věku 6 a 24 měsíců za předpokladu, že bude k dispozici dostatek materiálu.

Mateřské lipidové a kostní profily Lipoproteinový cholesterol s vysokou hustotou (HDL-C), lipoproteinový cholesterol s nízkou hustotou (LDL-C), celkový cholesterol (TC) a poměr TC/HDL-C na začátku studie budou stanoveny pomocí séra při zařazení a po 24 měsících následovat. TC se použije k výpočtu LDL-C, když jsou koncentrace nižší než 4,4 mmol/l. U kostních profilů matky budou provedena longitudinální měření sérových hladin ionizovaného vápníku, fosforu, albuminu a ALP v těhotenství a při odstavu.

Mateřská diagnostika HIV Matečný screening na HIV infekci bude prováděn pomocí sériového testovacího algoritmu podle Zimbabwe National Guidelines for HIV Testing and Counselling. Kvalitativní rychlé imunochromatografické testy, standardní diagnostika (SD) Bioline HIV-1/2 3.0 (SD Inc., Kyonggi-Do, Jižní Korea) se používá pro počáteční screening. Pozitivní testy jsou potvrzeny pomocí sady Alere DetermineTM HIV-1/2 (Abbott Diagnostics, USA. Western blotting se používá pro neurčité výsledky testů. HIV testování HIV neinfikovaných matek se bude opakovat v 6měsíčních intervalech, aby se identifikovaly sérokonvertory.

Diagnostika kojeneckého HIV U všech kojenců vystavených HIV se včasná detekce HIV provádí pomocí COBAS1 AmpliPrep/COBAS1 TaqMan1 HIV-1 kvalitativního testu (Roche Molecular System) podle pokynů výrobce. Testy se provádějí při každé návštěvě od porodu až po odstavení nebo diagnózu infekce HIV.

Kvantifikace nálože HIV-1 RNA Vzorky mateřské a kojenecké plazmy budou kvantifikovány na nálož HIV-1 RNA při zařazení a 24 měsících, v tomto pořadí, pomocí automatizovaného TaqMan Cobas AmpliPrep Roche Diagnostics, Branchburg NJ), podle pokynů výrobce. Spodní detekční limit testu je 20 kopií/ml.

Posouzení imunitního stavu matky a kojence Absolutní počty CD4+ T-lymfocytů u matky jsou spočítány ve vzorcích krve EDTA pro všechny HIV pozitivní pomocí počítače Partec Cyflow, Německo při zápisu a ve 12měsíčních intervalech. Rozbory budou provedeny do 6 hodin od odběru krve.

Hladiny HAART Hladiny efavirenzu, lamivudinu a tenofoviru v různých kompartmentech matky včetně plazmy, mateřského mléka, moči a plodové vody budou měřeny pomocí vysokoúčinné kapalinové chromatografie.

Hodnocení koinfekcí matek Screening HBV všech matek a všech exponovaných kojenců bude proveden měřením povrchového antigenu HBV (HBsAg), anti-HBsAg a anti-core protilátek budou detekovány pomocí imunochromatografických, Pointecare Diagnostics, USA kitů podle pokynů výrobce . Zátěž CMV DNA v mateřském séru a vrozená CMV budou měřeny pomocí soupravy RealStar CMV PCR kit v1.0 Germany, po izolaci virové DNA pomocí soupravy QIAamp MinElute Virus Spin Kit Germany.

Zaschlé krevní skvrny kojenců budou hodnoceny na infekční markery, CMV, HBV, HCV a HIV u všech exponovaných kojenců. Izotypy protilátek Anti-Treponema pallidum budou použity pro profilování mateřské syfilis pomocí kvalitativní imunochromatografické soupravy SD Bioline 3.0. Test Rapid Plasma Reagin (RPR) bude použit pro detekci antigenu laboratoře pro výzkum pohlavních chorob (VDRL) obsahujícího mikročásticový uhlík. Sérologie syfilis bude provedena na kojenecké plazmě ve 24. měsíci u exponovaných kojenců pomocí kvalitativní imunochromatografické soupravy SD Bioline 3.0.

Imunogenetika citlivosti na HIV a koinfekce Typizace lidského leukocytárního antigenu (HLA) a zabíječských buněk imunoglobulinu podobných receptorů (KIR) bude provedena na vzorcích DNA matek a kojenců pomocí sekvenování DNA a sekvenčně specifické polymerázové řetězové reakce (PCR) jako dříve popsané dříve. Varianty HLA a KIR budou korelovány s virologickým stavem matky, imunitním stavem a klinickými výsledky.

Humorální imunitní reakce kojenců na vakcíny EPI Koreláty imunity proti infekčním chorobám u kojenců s HEU zůstávají nedostatečně pochopeny. Titry protilátek proti spalničkám, zarděnkám, rotavirům, polioviru, viru hepatitidy B (HBV), záškrtu, tetanovému toxoidu, černému kašli, pneumokokům a Haemophilus influenza typu b (Hib) budou měřeny pomocí komerčních metod založených na ELISA. Měření se provedou po očkování ve 12, 18 a/nebo 24 měsících. Sérové ​​titry korelující s ochranou (např. anti-rotavirový imunoglobulin A ≥20 U/ml bude hodnocen u kojenců s HUU, HEI a HEU.

Posouzení atopických projevů a senzibilizace kojenců Příčiny a načasování atopické dermatitidy zůstávají u SSA nedostatečně popsány. Alergické stavy matky ve třetím trimestru budou posouzeny pomocí podrobného dotazníku týkajícího se mateřské stravy včetně touhy po jídle, užívání drog matkou a alergických a střevních příznaků. Počínaje porodem bude výzkumná porodní asistentka nebo studijní sestra fyzicky vyšetřovat všechny kojence na přítomnost atopické dermatitidy definované přítomností svědivé vyrážky a/nebo viditelné ohybové dermatitidy. Vyrážka z plen, vyrážka kolem očí a/nebo šupinatí pokožky hlavy nebudou považovány za diagnostické pro ekzém. Celkový a specifický sérový imunoglobulin E (IgE) ve vybraných vzorcích krve kojenců bude měřen na analyzátoru Immuno-assay (Thermofisher, Freiburg, Německo) pro podporu klinické diagnózy atopického stavu, jak bylo popsáno dříve. Konkrétně budou hodnoceny IgE protilátky proti slepičímu vejci, kravskému mléku, arašídům, aero-alergenům, pylu trav, kočičím, psím srsti a roztočům z domácího prachu. Kojenci se specifickými hladinami sérového IgE >0,3 IU/ml proti jedné nebo více testovaným potravinám nebo inhalačním alergenům budou považováni za senzibilizované. Potravinové alergie budou korelovat s kojeneckou nemocností, prenatálním užíváním drog a výživou včetně jídla, po kterém matky v těhotenství toužily.

Shrnutí dílčích studií

1. Dílčí studie střevní mikroflóry Cílem této dílčí studie je zhodnotit, jak infekce HIV a užívání HAART ovlivňují zrání střevní mikroflóry, aby bylo možné porozumět patogenezi enviromentální enterické dysfunkce (EED. Sekvenční vzorky stolice matky a kojence od těhotenství do 24 měsíců budou použity k provedení 16 sekvenování 16 malých podjednotek (S) ribozomální ribonukleové kyseliny (rRNA) pro posouzení složení kmene a operačních taxonomických jednotek s ≥97% sekvenční identitou, stejně jako mikrobiální rozmanitost. U vybraných vzorků bude provedeno sekvenování metagenomické brokovnice plné genomu bakterií k identifikaci metabolického potenciálu mikrobioty. Dále bude provedena hmotnostní spektrometrie pro metabolom včetně hodnocení markerů mikrobiální translokace přes poškozenou střevní stěnu, jako jsou lipopolysacharidy (LPS) a endotoxinové jádrové protilátky (EndoCAb) a střevní protein vázající mastné kyseliny (I-FABP) jako marker pro enterocyty. poškození. Mikrobiota a metabolitové markery budou korelovat s růstem, vývojem a náchylností dítěte k infekčním chorobám.
2. Imunometabolomická podstudie Tato podstudie si klade za cíl prozkoumat alespoň 24 markerů zánětlivé imunitní aktivace v plazmě pomocí multiplexního testování založeného na ELISA technologií Luminex jako rizikových faktorů pro nepříznivé výsledky těhotenství u žen infikovaných HIV a následné zhoršení růstu a vývoje kojence. Pro tuto studii vybereme ≥ 50 žen infikovaných HIV s dlouhodobou (> 7 měsíců), střednědobou (1-7 měsíců) a žádnou/ krátkodobou (žádnou nebo < 1 měsíc) expozicí HAART a neinfikované ženy jako kontroly. K posouzení metabolomu a mitochondriální dysfunkce budou použity techniky hmotnostní spektrometrie k měření široké škály metabolitů včetně aminokyselin, reaktivních forem kyslíku, triglyceridů, diacylglyceridů, cholesterolu, fosfolipidů, mastných kyselin, peroxidovaných lipidů a oxylipidů.
3. Podstudie buněčně zprostředkované imunity Předpokládáme, že u kojenců s HEU se mohou vyskytnout změny v počtu a funkci NK buněk a předisponovat je k těžkým infekcím a malignitám spojeným s perzistentními viry. U kojenců s dostatečným objemem krve ≥ 2 ml izolujeme mononukleární buňky z periferní krve z HUU a HEU kojenců s krátkodobou, střednědobou a dlouhodobou expozicí matky HAART ve 24 měsících, abychom určili počet a funkci T buněk a NK buňky, jak bylo popsáno dříve.
4. Dílčí studie koinfekce latentní TBC Předpokládáme, že nediagnostikovaná latentní TBC může částečně vysvětlit zvýšenou kojeneckou úmrtnost u kojenců v prostředí s nízkými zdroji. TST byly použity ke screeningu latentní TBC; avšak v důsledku interakce s BCG vakcínou, která se běžně podává v Zimbabwe, může být specificita TST v naší studované populaci značně snížena. TBC, IGRAs) budou použity k testování latentní TBC u podskupiny žen v těhotenství a 6 týdnů po porodu a hodnoceny proti TST. Dále budou vzorky placenty testovány na histologické léze svědčící pro zánět TBC. IGRAs měření a velikost TST lézí by měly korelovat s nepříznivými výsledky u matek a kojenců.
5. Podstudie mateřského stresu Tato studie zhodnotí prevalenci, rizikové faktory a mechanismy zvládání mateřského stresu pomocí dotazníku o vnímaném stresu při zařazení a 6 týdnů po porodu.
6. Expozice HIV/HAART a neurovývojové výsledky Tato dílčí studie hodnotí potenciální dlouhodobé neurovývojové následky související s infekcí HIV a prodlouženou expozicí HAART pomocí Mullenova nástroje po 12 a 24 měsících.

Budoucí studie mohou sledovat kojence až do dospívání. Paralelní venkovská pozorovací kohorta je žádoucí pro kontrolu domácích a environmentálních matoucích faktorů spojených se současnou urbanistickou studií.