Estudo de Coorte de Nascimento da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade do Zimbábue (UZ-CHS) (UZ-CHS-BC)

Mais de um milhão de bebês nascem de mulheres infectadas pelo HIV-1 todos os anos na África Subsaariana. No Zimbábue, os nascimentos anuais são de 379.000, com aproximadamente 48.000 bebês nascidos todos os anos de mulheres infectadas pelo HIV-1 em terapia antirretroviral altamente ativa (HAART). Preocupações foram expressas sobre os resultados gerais de saúde e desenvolvimento de bebês expostos ao HIV-1, mas não infectados (HEU), nascidos de mulheres infectadas pelo HIV-1. Apesar de serem HIV negativas, as crianças com HEU têm mortalidade 3,9 e 2,0 vezes maior do que as crianças não expostas e não infectadas (HUU) ao HIV durante o primeiro e segundo ano(s) de vida, respectivamente. Em comparação com suas contrapartes HUU, as crianças HEU podem ter resultados de nascimento adversos, crescimento prejudicado, desenvolvimento e outros déficits de saúde. Esta é uma preocupação significativa de saúde pública, pois na idade adulta, bebês nascidos com baixo peso ao nascer (BPN) têm maior probabilidade de morrer de doenças não transmissíveis (DCNTs), como hipertensão, acidente vascular cerebral e diabetes tipo 2. No Zimbabwe, os bebés com HEU foram bem estudados durante a era pré-HAART; no entanto, faltam evidências contemporâneas. Além disso, estudos anteriores não caracterizaram mulheres na gravidez e o resultado não foi controlado para outros patógenos infecciosos pré-natais comuns, incluindo fatores de risco adicionais, como parto prematuro, BPN, duração da amamentação, pobreza e estressores psicossociais maternos. Portanto, é necessária uma caracterização aprofundada e abrangente de bebês com HEU não apenas para evitar a infecção pelo HIV, mas também para melhorar os resultados de saúde de curto e longo prazo dos expostos.

Riscos da HAART na gravidez No Zimbábue, o padrão atual de tratamento para mulheres infectadas pelo HIV para prevenir a transmissão de mãe para filho (MTCT) do HIV consiste em Tenofovir, Lamivudina e Efavirenz (TENOLAM-E). No entanto, os medicamentos antirretrovirais podem se acumular no líquido amniótico, representando um risco durante o delicado desenvolvimento embrionário e fetal. O momento da HAART também pode ser importante, uma vez que um estudo sul-africano mostrou que as mães que iniciaram a HAART baseada em zidovudina antes da concepção tiveram duas vezes mais chances de parto prematuro em comparação com as mães que iniciaram a HAART após a concepção. Os mecanismos tóxicos dos medicamentos anti-HIV incluem toxicidade mitocondrial e mutações do DNA mitocondrial em mães e possivelmente também em bebês. A disfunção mitocondrial, por sua vez, aumentará a produção de espécies reativas de oxigênio e a ativação da produção de IL-1. A interferência com o metabolismo lipídico é outro mecanismo de toxicidade da HAART. A exposição precoce à HAART baseada em Efavirenz tem sido associada a desafios de desenvolvimento neurológico e socioemocionais que podem levar a déficits comportamentais. Além disso, infecções persistentes, efeitos prejudiciais do status socioeconômico e contaminantes da dieta materna, como dioxinas ou pesticidas clorados, também podem desempenhar um papel importante.

As razões para os resultados adversos de saúde observados em bebês com HEU podem estar relacionadas a um estado alterado do sistema imunológico. No entanto, perfis imunológicos além de um ano de crianças com HEU permanecem amplamente inexplorados. No Zimbábue, campanhas de vacinação para imunização ativa de bebês são promovidas por meio do programa ampliado de imunização (PAI). Embora os títulos máximos de anticorpos após algumas vacinas EPI sejam normais em lactentes com HEU, não há estudos sobre a longevidade dessas respostas imunes. A exposição in utero ao HIV aumenta os níveis de citocinas pró-inflamatórias produzidas pelas células da placenta. As co-infecções parecem ser importantes, uma vez que os recém-nascidos quenianos com HEU (com um alto número de coinfecções maternas) apresentaram níveis mais altos de marcadores inflamatórios plasmáticos do que os controles de HEU de estudos nos EUA. Além disso, bebês com HEU têm cargas de CMV mais altas, que podem ser causadas em parte pela viremia materna e podem contribuir para a ativação imune. Assim, os bebês com HEU continuam a ter inflamação basal que pode estar ligada a resultados ruins de curto e longo prazo e as intervenções anti-inflamatórias podem melhorar a saúde infantil. Estudos de intervenção com tratamento HAART em mulheres grávidas são eticamente desafiadores; no entanto, o impacto da HAART no desenvolvimento neuro/imune pode ser avaliado em estudos como a coorte de nascimentos UZ-CHS, onde mais frequentemente, devido a desafios econômicos, as mães se atrasam para os pré-natais e algumas são virgens de HAART no terceiro trimestre. As evidências sobre o risco de exposição à HAART na era da opção B+ para os resultados de curto e longo prazo de bebês com HEU permanecem limitadas. No entanto, até onde sabemos, nenhum estudo correlacionou os níveis de HAART no líquido amniótico materno, urina, plasma e leite materno longitudinal e os relacionou com resultados adversos da gravidez, crescimento infantil, metabolismo e desenvolvimento (imune/neuro).

Métodos O estudo de Coorte de Nascimento da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade do Zimbábue (UZ-CHS) é um estudo de coorte observacional prospectivo que compara crianças nascidas de mulheres infectadas pelo HIV e mulheres não infectadas pelo HIV em um ambiente de poucos recursos nos subúrbios ocidentais de alta densidade das policlínicas de saúde primária de Harare . 1.200 mulheres grávidas (600 mães infectadas pelo HIV e 600 controles não infectadas pelo HIV) no terceiro trimestre foram inscritas de janeiro de 2016 a junho de 2019. As participantes estão sendo acompanhadas como pares mãe-bebê no nascimento, dentro de 10 dias de vida 6, 10, 14, 24, 48, 72 e 96 semanas de idade. Em cada visita, exames clínicos estão sendo usados ​​para avaliar a saúde e o impacto dos fatores ambientais. Além disso, são aplicados questionários e bioamostras para exames laboratoriais. O desenho do estudo é de coorte não intervencional, mas os participantes estão recebendo conselhos sobre saúde e higiene.

Objectivo do estudo Este estudo pretende examinar o impacto do estado VIH materno, exposição cumulativa à HAART in utero e durante a amamentação, supressão imunitária e activação imunitária e variáveis ​​ambientais nos resultados a curto e longo prazo de bebés num ambiente de poucos recursos. Nosso estudo está focado na mortalidade e morbidade de bebês com HEU, testando fatores de risco estabelecidos de coortes anteriores. Dados e biomateriais estão sendo coletados prospectivamente de mães e bebês desde a gravidez até os 2 anos de idade e comparam bebês HEU com HUU da mesma comunidade. Para uma avaliação abrangente, o papel do status socioeconômico materno, fatores domésticos, comorbidades, incluindo co-infecções com vírus persistentes, como citomegalovírus (CMV), hepatite b/c (HBV)/(HCV), doenças bacterianas, como sífilis e tuberculose (TB), helmintos intestinais, DNTs emergentes, como diabetes mellitus gestacional (DMG) e distúrbios hipertensivos e estado nutricional materno sobre os resultados da gravidez, mortalidade infantil e desenvolvimento, imunidade e saúde serão testados. O UZ-CHS oferece a oportunidade de estabelecer faixas de referência que atualmente não estão disponíveis, para vários subgrupos de gestantes com evolução favorável da gravidez para uso clínico em futuras pacientes.

Locais de estudo e envolvimento municipal local O município de Harare estabeleceu 12 policlínicas, cada uma composta por unidades de cuidados de saúde primários, maternidade, cuidados pós-natais e serviços de saúde familiar. Os serviços médicos incluem aconselhamento sobre HIV e testes rápidos e início e administração de HAART. Monitoramento e acompanhamento de outras condições crônicas, incluindo DMG e hipertensão arterial, também são oferecidos. Um médico vem duas vezes por semana por local para atender casos complicados. Os serviços de maternidade compreendem atendimento pré-natal, consultas de acompanhamento e triagem e tratamento de HIV e sífilis. Custa à mãe US$ 25 para acessar os serviços pré-natais até 10 dias após o parto, enquanto os serviços de saúde são gratuitos para o bebê até os 5 anos de idade. As mães são encorajadas a fazer a reserva no início da gravidez (na semana 4-12) e fazer o teste de HIV junto com seus cônjuges. Atualmente, devido aos desafios socioeconômicos, a maioria das gestantes procura o pré-natal nas policlínicas quando a gravidez está em estágio avançado, situação que coloca o feto em risco de transmissão do HIV, perpetuando o ciclo vicioso de pobreza e infecção pelo HIV. Após uma avaliação de viabilidade do local pré-estudo, das 12 policlínicas, Kuwadzana, Dzivaresekwa (Rujeko), Glenview e Budiriro foram selecionadas com base nos maiores volumes de serviços de saúde materno-infantil, frequência de positividade para HIV e ausência de pesquisas concorrentes visando o mesma população. As áreas de abrangência das quatro policlínicas selecionadas têm comunidades relativamente estáveis ​​que não mudam com frequência de suas acomodações alugadas. Enfermeiras e parteiras municipais nesses estabelecimentos auxiliam nos procedimentos do estudo, como coleta de dados durante o parto, que ocorre tarde da noite. Todos os participantes residem em áreas de alta densidade no sudoeste de Harare. Os residentes desta comunidade são de situação socioeconômica relativamente pobre, com altas taxas de desemprego. A maioria das pessoas geralmente não pode pagar 3 refeições adequadas por dia. A maioria das famílias (72%) vive com menos de 1 dólar por dia e complementa sua dieta com hortas em pequena escala em torno de suas casas. As famílias moram em casas de estrutura e tamanho semelhantes (200 metros quadrados). Uma média de 2 a 6 famílias vivem nessas casas relativamente pequenas e, em algumas situações extremas, até 5 membros da família dividem um quarto individual. O abastecimento de água é irregular, sendo necessário o uso de furos comunitários a 200-1.500 metros de distância. A água captada manualmente é utilizada para beber, cozinhar, tomar banho e dar descarga no vaso sanitário. Explosões de esgoto são comuns e podem ocorrer perto de furos. Os poços contaminados em dois dos nossos quatro locais de estudo, Budiriro e Glenview, foram epicentros da recente epidemia de cólera de 2018. Os residentes dessas áreas de alta densidade compartilham uma carga desproporcional de doenças infecciosas e DNTs em relação aos que vivem em áreas de baixa densidade na mesma cidade.

Tamanho da amostra e poder estatístico O ponto final primário do nosso estudo é a comparação da mortalidade infantil até dois anos de idade em crianças do HEU versus HUU. No Zimbábue, são esperadas 50 mortes infantis no primeiro ano e 5 mortes infantis no segundo ano de vida. Na era pré-HAART, um aumento de 3,2-3,9 vezes Esperava-se maior mortalidade no primeiro ano de vida e mortalidade duas vezes maior no segundo ano de vida. A mortalidade de HEU na era HAART com tratamento de HIV mais eficiente pode agora ser melhorada e, em uma estimativa conservadora, assumimos um aumento de 2 vezes na mortalidade em bebês com HEU nos primeiros dois anos de vida. Portanto, esperávamos 5,5% de mortalidade em lactentes HUU e 11% em lactentes HEU. De acordo com nossa análise de poder usando G*Power3, foi necessário um tamanho de amostra de 1.198 mulheres para detectar essa diferença com um poder de 90% e um nível de significância de 0,05 em uma análise bilateral. Assim, optamos por uma amostra de 1.200 mães, 600 com e 600 sem infecção pelo HIV. Os potenciais participantes foram identificados durante as consultas de cuidados pré-natais (ANC) de rotina em qualquer uma das quatro policlínicas da cidade de Harare. Os potenciais participantes foram informados sobre o estudo e aqueles que concordaram verbalmente em participar receberam a folha de informações do participante escrita em inglês ou traduzida para o idioma vernáculo Shona para garantir a compreensão total dos objetivos e atividades do estudo usando o idioma que o participante entende melhor. A participação é voluntária e as mulheres têm a oportunidade de desistir a qualquer momento durante o curso do estudo. A alfabetização é quase universal no Zimbabwe e todos os potenciais participantes devem ser capazes de ler e compreender o formulário de consentimento informado.

Procedimentos e medições dos questionários das mães No momento da inclusão, todas as mães responderam a um questionário estruturado visando uma caracterização clínica, comportamental e ambiental abrangente. Questões específicas abordarão questões de comportamento sexual e saúde reprodutiva, incluindo doenças sexualmente transmissíveis e uso de anticoncepcionais. Saúde geral, comportamento de busca de saúde, estresse materno e uso de drogas/ervas serão avaliados. Nas mães seropositivas, serão registados o uso e a duração da HAART, comorbilidades e questões relacionadas com a revelação do estado serológico e estigma.

Para abordar a higiene, questões específicas sobre saneamento (tipo e número de casas de banho, rede de esgotos), água potável, tipo de energia utilizada (poluição interior), tipo de casa, número de quartos utilizados para dormir pela família e número de indivíduos que partilham um quarto individual será solicitado. Serão avaliadas informações econômicas compreendendo situação laboral, renda familiar mensal, segurança alimentar, alimentação, verbas destinadas à alimentação, saúde, combustível para cozinhar e poupança. A propriedade de terras agrícolas ou bens domésticos, incluindo rádios, televisões, telefones celulares/fixos, geladeiras, bicicletas, motocicletas/scooters e carros fornecerá informações adicionais sobre o status socioeconômico. Outras perguntas abordarão o estilo de vida materno, como uso de álcool, tabagismo, hábitos de sono, atividades físicas, violência doméstica e apoio do parceiro, incluindo conhecimentos, crenças e práticas.

Exame físico e teste de ponto de atendimento No momento da inscrição, a parteira do estudo realizou um exame físico completo, verificações de pressão arterial, avaliação de edema e antropometria. O estadiamento clínico da OMS será feito para todas as mulheres HIV positivas. A avaliação do estado nutricional será feita usando índices antropométricos padrão, incluindo o índice de massa corporal (IMC). A circunferência média do braço (MUAC) será usada como um indicador de desnutrição ou obesidade. O MUAC será medido na distância do ponto médio entre o (acrômio e olécrano. Um estudo sul-africano demonstrou que um MUAC de <23 cm previu um IMC pré-gravidez de <18,5 kg/m2. Por razões práticas, será utilizado um ponto de corte MUAC materno de ≤25 cm como marcador de desnutrição.

A pressão arterial (PA) será medida após permitir à mãe pelo menos 5 minutos de descanso. Uma máquina Tenso MED BP com um manguito normal ou grande cobrindo pelo menos metade do comprimento do braço está sendo usada. A hipertensão na gravidez é definida por uma pressão arterial de ≥140/90 mmHg em pelo menos 2 medições separadas com 4 horas de intervalo, a qualquer momento durante a gravidez. Hipertensão leve a moderada como PA sistólica de 140-159 mmHg ou PA diastólica de 90-109 mmHg com hipertensão grave refere-se a pressão arterial sistólica de pelo menos 160 mmHg ou pressão arterial diastólica de pelo menos 110 mmHg. A hipertensão crônica é definida pela hipertensão, diagnosticada antes de 20 semanas de gestação ou diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez e persistindo além de 12 semanas após o parto. Todas as mães com proteinúria baseada em tiras reagentes de urina são encaminhadas ao hospital para investigação de pré-eclâmpsia. O diagnóstico de pré-eclâmpsia seguirá critérios estabelecidos.

Visitas de acompanhamento materno e infantil As mães são lembradas de suas próximas visitas de acompanhamento por telefone ou mensagem de texto. Os dados ainda podem ser coletados em casos de visitas perdidas, desde que o participante compareça dentro de um período de janela de sete dias das visitas agendadas. Se uma mãe não comparecer às consultas de acompanhamento agendadas, as tentativas de contatar seu parente mais próximo por telefone e/ou visitas domiciliares pela enfermeira da pesquisa serão feitas seguindo estritamente as preferências da mãe documentadas no momento da inscrição. Bebês doentes serão vistos pelo pediatra do estudo. Serão coletadas informações sobre local, data e modo de parto, práticas longitudinais de alimentação infantil e informações abrangentes sobre saúde, desenvolvimento e meio ambiente. Questionários extensivos semelhantes à inscrição serão reaplicados aos 6, 12, 18 e 24 meses. Um exame físico das mães e seus bebês será realizado para as mães até a 6ª semana e para os bebês em todas as visitas. Os procedimentos do estudo também incluem extensa bioamostragem de sangue, leite materno e fezes. A cada visita, é fornecido reembolso de transporte para atendimento clínico e algumas bebidas. A mãe pode ser solicitada a descontinuar se ela consecutivamente não comparecer a pelo menos duas consultas de estudo agendadas sucessivas sem qualquer motivo(s) ou comunicação.

Mortalidade infantil O principal resultado deste estudo é o desfecho composto "morte infantil", definido como natimorto (idade gestacional ao nascer ≥20 semanas) e bebês que morrem durante os dois primeiros anos de vida. As mortes neonatais (0-364 dias) serão ainda divididas em três subgrupos: morte neonatal precoce (0-6 dias), morte neonatal tardia (7-27 dias) e morte pós-neonatal (28-364 dias). Mortes tardias (365-730 dias) também serão registradas. A mortalidade será avaliada separadamente em bebês expostos e infectados pelo HIV (HEI), HEU e HUU.

Resultados adversos no parto incluem parto prematuro. A idade gestacional será dividida em pré-termo inicial ≤31 semanas, prematuro tardio (32-36 semanas), a termo (pelo menos 37 semanas) e pós-termo (>42 semanas de gestação). Os resultados adversos do nascimento incluem a necessidade de ressuscitação no nascimento devido a asfixia ou síndrome do desconforto respiratório. A asfixia no nascimento será definida como qualquer condição médica resultante da diminuição ou interrupção do fornecimento de oxigênio a um recém-nascido antes, durante ou logo após o nascimento. Desfechos adversos adicionais são Apgar baixo aos 5 minutos (<7), pequeno para a idade gestacional, ou seja, peso/comprimento abaixo do percentil 10 para a idade gestacional, BPN (<2.500g, pesado na primeira hora de vida, muito BPN (<1.000 g), macrossomia fetal (peso ao nascer > 4.000g, microcefalia <2 DP da média, defeitos congênitos (malformações, dígitos extras) e nascimentos múltiplos.

Crescimento infantil O crescimento será expresso em escores Z de acordo com as definições da OMS: Peso para a idade (WAZ), altura para a idade (HAZ), peso para a altura (WHZ) e perímetro cefálico para a idade (HCAZ ). Os resultados do crescimento serão avaliados como variáveis ​​contínuas (escore Z atingido e mudança no escore Z entre as visitas). Além disso, resultados categóricos; emagrecimento moderado, retardo de crescimento, retardo de crescimento grave, baixo peso e microcefalia serão avaliados como HAZ <-2, HAZ <-3, WAZ <-2; e HCAZ <-2, respectivamente. Como um marcador biológico para o crescimento infantil, os níveis séricos de fator de crescimento semelhante à insulina 1 no plasma serão determinados às 6 semanas de idade usando ELISAs, R&D Systems, Minneapolis.

O MUAC infantil está sendo medido a partir de 6 semanas de idade e sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valores preditivos negativos do MUAC para retardo de crescimento, baixo peso, emagrecimento, anemia e neurodesenvolvimento adverso em bebês HEI, HEU e HUU de 0 a <6 meses , 6-<12 meses e 12-24 meses serão determinados. WHZ será usado como padrão-ouro para desperdício.

Avaliação da morbidade infantil Os diários de morbidade são emitidos para as mães no momento do parto. Profissionais médicos documentam relatórios médicos no diário de morbidade durante consultas ou hospitalizações. Estes incluirão: hipoglicemia neonatal, icterícia neonatal, anemia infantil, erupções cutâneas, infecções congênitas, transmissão vertical de infecção ao longo de 2 anos, qualquer hospitalização (frequência e duração), visitas médicas (datas e duração), tratamentos hospitalares locais documentados, retardo de crescimento , desperdício e neurodesenvolvimento anormal. Após episódios de doenças, notas de acompanhamento serão registradas no diário. As mães também avaliam subjetivamente continuamente o bem-estar infantil e são encorajadas a documentar qualquer doença infantil no diário para uma documentação abrangente. O diário será submetido ao estudo na saída, aos 24 meses.

Desenvolvimento infantil Os resultados do neurodesenvolvimento serão avaliados de seis semanas até dois anos de idade usando a ferramenta de triagem Denver II. Esta ferramenta avalia habilidades motoras grossas e finas, desenvolvimento da linguagem, habilidades sociais, capacidade de atenção, obediência geral e medo. Além disso, os marcos do desenvolvimento infantil (p. tempo de dentição, primeira sessão, andar ou falar) serão registrados.

Bioamostras maternas Amostras biológicas incluindo sangue total, plasma e soro, urina e leite materno serão coletadas em todas as visitas; fezes, sangue do cordão umbilical, líquido amniótico e placenta são coletados no momento do parto. Amostras sensíveis (fezes, leite, urina) serão colocadas a 4°C por não mais de 4 horas antes do processamento. Todas as amostras serão armazenadas em um biobanco a -80°C em no máximo 6 horas após a aquisição.

Amostras de fezes maternas serão triadas para trofozoítos e ovos de protozoários e helmintos intestinais usando microscopia direta de montagem úmida e a técnica de concentração de éter formal.

Determinação das contagens sanguíneas completas maternas Para avaliação das contagens sanguíneas completas (FBC), o sangue venoso será coletado em tubos de 5 ml de ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) por um sistema vacutainer e analisado usando um diferencial de 3 partes Mindray© Hematology, 16 parâmetros BC3600 Analyser, China usando sangue total. Será utilizada a definição da OMS para diagnóstico de anemia na gravidez (concentração de hemoglobina <11,0 g/dl.) Amostras de sangue infantil Sangue venoso infantil será coletado sempre que possível em 7-10 dias para FBC. Sempre que possível, as amostras de plasma serão armazenadas. O volume de sangue coletado estará dentro dos valores recomendados, dependendo do peso da criança (ou seja, ≤1-5% do volume total de sangue em 24 horas e ≤ 10% em 8 semanas). O sangue não será coletado de bebês gravemente doentes e daqueles com suspeita de anemia grave de acordo com a avaliação clínica. Manchas de sangue seco serão coletadas em todas as visitas usando amostras de sangue total ou uma punção com agulha no calcanhar. 3-5 gotas de sangue serão coletadas e secas em papel de filtro Whatman e armazenadas a -80◦ Celsius.

Níveis de glicose no sangue materno A triagem para diabetes gestacional usando níveis séricos aleatórios de açúcar no sangue sem jejum será feita para um subgrupo de mulheres na inscrição usando o Mindray BS200 Chemistry Analyzer (Mindray, China), incluindo níveis de hemoglobulina glicosilada (HbA1c). Um corte para HbA1c de 6,5% identificará diabetes não diagnosticado, enquanto um HbA1c ≥5,6% marcará indivíduos com risco aumentado de diabetes futuro, de acordo com as diretrizes da OMS.

Os perfis das funções renal e hepática materna Creatinina, ureia e eletrólitos (sódio, potássio e cloreto) serão obtidos em amostras de soro das mães usando o analisador químico Beckman Coulter AU680, Alemanha. Os níveis de creatinina serão usados ​​para estimar a taxa de filtração glomerular materna usando a equação Modified for Diet in Renal Disease. A função hepática e a colestase serão avaliadas por albumina sérica, fibrinogênio, bilirrubina, lactato desidrogenase (LDH), alanina transaminase (ALT), aspartato aminotransferase (AST), fosfatase alcalina (ALP) e gama glutamil transferase (GGT).

Testes de função hepática e renal infantil serão avaliados em todas as crianças aos 6 e 24 meses, desde que haja material suficiente disponível.

Perfis lipídicos e ósseos maternos Colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL-C), colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C), colesterol total (TC) e razão TC/HDL-C no início do estudo serão determinados usando soro na inscrição e aos 24 meses seguir. O TC será usado para calcular o LDL-C quando as concentrações estiverem abaixo de 4,4 mmol/L. Para os perfis ósseos maternos, serão realizadas medições longitudinais dos níveis séricos de cálcio ionizado, fósforo, albumina e ALP na gravidez e no desmame.

Diagnóstico materno de HIV A triagem materna para infecção por HIV será feita usando o algoritmo de teste serial de acordo com as Diretrizes Nacionais do Zimbábue para Teste e Aconselhamento de HIV. Ensaios imunocromatográficos rápidos qualitativos, Standard Diagnostics (SD) Bioline HIV-1/2 3.0 (SD Inc., Kyonggi-Do, Coréia do Sul) estão sendo usados ​​para triagem inicial. Testes positivos são confirmados usando o kit Alere DetermineTM HIV-1/2 (Abbott Diagnostics, EUA. Western blotting está sendo usado para resultados de testes indeterminados. O teste de HIV de mães não infectadas pelo HIV será repetido em intervalos de 6 meses para identificar os soroconversores.

Diagnóstico de HIV infantil Em todos os bebês expostos ao HIV, a detecção precoce do HIV está sendo feita usando o Teste Qualitativo COBAS1 AmpliPrep/COBAS1 TaqMan1 HIV-1 (Sistema Molecular Roche) de acordo com as instruções do fabricante. Os testes são feitos em todas as consultas, desde o parto até o desmame ou o diagnóstico de infecção pelo HIV.

Quantificação da carga de HIV-1 RNA Amostras de plasma materno e infantil serão quantificadas para a carga de HIV-1 RNA na inscrição e 24 meses, respectivamente, usando um TaqMan Cobas AmpliPrep (Roche Diagnostics, Branchburg NJ) automatizado, de acordo com as instruções do fabricante. O limite inferior de detecção do ensaio é de 20 cópias/mL.

Avaliação do estado imunológico materno-infantil As contagens maternas absolutas de linfócitos T CD4+ são enumeradas em amostras de sangue EDTA para todos os HIV positivos usando o contador Partec Cyflow, Alemanha na inscrição e em intervalos de 12 meses. As análises serão realizadas até 6 horas após a coleta de sangue.

Níveis de HAART Os níveis de Efavirenz, Lamivudina e Tenofovir em diferentes compartimentos maternos, incluindo plasma, leite materno, urina e líquido amniótico, serão medidos usando cromatografia líquida de alta eficiência.

Avaliação de co-infecções maternas A triagem de HBV de todas as mães e de todos os bebês expostos será feita medindo o antígeno de superfície HBV (HBsAg), anticorpos anti-HBsAg e anti-core serão detectados usando kits imunocromatográficos, Pointecare Diagnostics, EUA, de acordo com as instruções do fabricante . As cargas de DNA de CMV no soro materno e CMV congênito serão medidas usando o kit RealStar CMV PCR v1.0 Germany, após o isolamento do DNA viral usando o QIAamp MinElute Virus Spin Kit Germany.

As manchas de sangue seco dos bebês serão avaliadas para marcadores de infecção, CMV, HBV, HCV e HIV para todos os bebês expostos. Isótipos de anticorpos anti-Treponema pallidum serão utilizados para caracterização da sífilis materna utilizando o kit imunocromatográfico qualitativo SD Bioline 3.0. O teste Rapid Plasma Reagin (RPR) será usado para detecção de antígeno do laboratório de pesquisa de doenças venéreas (VDRL) contendo carbono microparticulado. A sorologia para sífilis será feita no plasma infantil aos 24 meses em bebês expostos usando o kit imunocromatográfico qualitativo SD Bioline 3.0.

Imunogenética da suscetibilidade ao HIV e co-infecções A tipagem do antígeno leucocitário humano (HLA) e dos receptores semelhantes a imunoglobulina (KIRs) de células assassinas será realizada em amostras de DNA materno e infantil usando sequenciamento de DNA e reação em cadeia da polimerase (PCR) de primer específico de sequência como anteriormente descrito anteriormente. As variantes HLA e KIR serão correlacionadas com o estado virológico materno, estado imunológico e desfechos clínicos.

Respostas imunes humorais infantis a vacinas EPI Os correlatos de imunidade contra doenças infecciosas entre bebês HEU permanecem pouco compreendidos. Títulos de anticorpos para sarampo, rubéola, rotavírus, poliovírus, vírus da hepatite B (HBV), difteria, toxóide tetânico, coqueluche, pneumococo e Haemophilus influenza tipo b (Hib) serão medidos usando métodos comerciais baseados em ELISA. As medições serão realizadas após a vacinação aos 12, 18 e/ou 24 meses. Títulos séricos correlacionados com proteção (por exemplo, imunoglobulina anti-rotavírus A ≥20 U/mL será avaliada em HUU, IES e lactentes com HU.

Avaliação das manifestações atópicas infantis e sensibilização As causas e o momento da dermatite atópica permanecem pouco descritos na SSA. As condições alérgicas maternas no terceiro trimestre serão avaliadas por um questionário detalhado sobre a dieta materna, incluindo desejo por comida, uso materno de drogas e sintomas alérgicos e intestinais. A partir do parto, a parteira da pesquisa ou enfermeira do estudo examinará fisicamente todos os bebês quanto à presença de dermatite atópica definida pela presença de uma erupção pruriginosa e/ou dermatite flexural visível. Assaduras, erupções cutâneas ao redor dos olhos e/ou descamação do couro cabeludo não serão considerados diagnósticos de eczema. A imunoglobulina E (IgE) sérica total e específica em amostras de sangue infantil selecionadas será medida em um analisador de imunoensaio (Thermofisher, Freiburg, Alemanha) para apoiar o diagnóstico clínico de uma condição atópica conforme descrito anteriormente. Especificamente, serão avaliados anticorpos IgE contra ovo de galinha, leite de vaca, amendoim, aeroalérgenos, pólen de gramíneas, gato, pêlo de cachorro e ácaro da poeira doméstica. Bebês com níveis séricos específicos de IgE >0,3 UI/ml contra um ou mais dos alimentos testados ou alérgenos inalantes serão considerados sensibilizados. As alergias alimentares serão correlacionadas com a morbidade infantil, uso de drogas pré-natal e nutrição, incluindo os alimentos pelos quais as mães ansiavam durante a gravidez.

Resumo dos subestudos

1. Subestudo da microbiota intestinal Este subestudo visa avaliar como a infecção pelo HIV e o uso de HAART afetam a maturação da microbiota intestinal para entender a patogênese da disfunção entérica ambiental (EED. Amostras seqüenciais de fezes da mãe-bebê desde a gravidez até 24 meses serão usadas para realizar o sequenciamento de 16 pequenas subunidades (S) do ácido ribonucléico ribossômico (rRNA) para avaliação do filo e da composição da unidade taxonômica operacional com ≥97% de identidade de sequência, bem como microbiana diversidade. Em amostras selecionadas, será feito o sequenciamento metagenômico completo do genoma bacteriano para identificar o potencial metabólico da microbiota. Além disso, a espectrometria de massa será realizada para metaboloma, incluindo a avaliação de marcadores de translocação microbiana através da parede intestinal danificada, como lipopolissacarídeos (LPS) e anticorpo de núcleo de endotoxina (EndoCAb) e proteína de ligação de ácidos graxos intestinais (I-FABP) como um marcador para enterócitos dano. Marcadores da microbiota e metabólitos serão correlacionados com o crescimento, desenvolvimento e suscetibilidade infantil a doenças infecciosas.
2. Subestudo imunometabolômico Este subestudo tem como objetivo investigar pelo menos 24 marcadores plasmáticos de ativação imune inflamatória, usando testes multiplex baseados em ELISA pela tecnologia Luminex, como fatores de risco para desfechos adversos da gravidez em mulheres infectadas pelo HIV e subsequente crescimento e desenvolvimento infantil prejudicado. Para este estudo-estudo, selecionaremos ≥50 mulheres infectadas pelo HIV com exposição HAART de longo prazo (>7 meses), médio prazo (1-7 meses) e nenhuma/curto prazo (nenhuma ou <1 meses) e não infectadas mulheres como controles. Para avaliar a disfunção metabolômica e mitocondrial, técnicas de espectrometria de massa serão usadas para medir uma ampla gama de metabólitos, incluindo aminoácidos, espécies reativas de oxigênio, triglicerídeos, diacilglicerídeos, colesterol, fosfolipídios, ácidos graxos, lipídios peroxidados e oxilipídios.
3. Subestudo de imunidade mediada por células Nossa hipótese é que alterações no número e na função das células NK podem ocorrer em lactentes com HEU e predispô-los a infecções graves e malignidades associadas a vírus persistentes. Em bebês com volume de sangue suficiente de ≥2 mL, isolaremos células mononucleares derivadas do sangue periférico de bebês HUU e HEU com exposição materna HAART de curto, médio e longo prazo aos 24 meses para determinar o número e a função das células T e NK células como descrito anteriormente.
4. Subestudo de coinfecção por tuberculose latente Nossa hipótese é que a tuberculose latente não diagnosticada pode explicar parcialmente o aumento da mortalidade infantil em lactentes em locais com poucos recursos. TST tem sido usado para triagem de TB latente; no entanto, devido a uma interação com a vacina BCG que é administrada rotineiramente no Zimbábue, a especificidade do TST pode ser bastante reduzida em nossa população de estudo. TB, IGRAs) serão usados ​​para testar TB latente em um subgrupo de mulheres na gravidez e 6 semanas após o parto e avaliadas contra TST. Além disso, amostras da placenta serão testadas para lesões histológicas sugestivas de inflamação da TB. As medições de IGRAs e o tamanho das lesões de TST podem ser correlacionados com resultados adversos maternos e infantis.
5. Subestudo de estresse materno Este avaliará a prevalência, os fatores de risco e os mecanismos de enfrentamento do estresse materno usando o questionário de estresse percebido na inscrição e 6 semanas após o parto.
6. Exposição ao HIV/HAART e resultados do neurodesenvolvimento Este subestudo está avaliando possíveis sequelas do neurodesenvolvimento de longo prazo relacionadas à infecção pelo HIV e à exposição prolongada ao HAART usando a ferramenta Mullen aos 12 e 24 meses.

Estudos futuros podem seguir bebês até a adolescência. Uma coorte observacional rural paralela é desejável para controlar os fatores de confusão domésticos e ambientais associados ao atual estudo de base urbana.