Поиск методов прогнозирования развития сердечной недостаточности после инфаркта миокарда (PHFMI)

Набор больных проводился на базе областного сосудистого центра (РВЦ) 1-го кардиологического отделения для больных инфарктом миокарда ГБУ Здравоохранения Новосибирской области «Городская клиническая больница» (СБУЗ НСО ГКБ) № 1 г. Новосибирска. По дизайну в исследовании было три точки: нулевая точка - первые сутки госпитализации больного в стационар; первая точка - 30-е сутки развития ИМ; второй пункт - 12 месяцев с момента развития ОИМ. На всех этапах исследования проводились обследования, предусмотренные стандартом медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда, клиническими рекомендациями и протоколом диссертационного исследования: клинический статус больного (оценка жалоб, объективное обследование), лабораторные исследования (общий анализ крови). (ОБМ), общий анализ мочи (ОНО), биохимический анализ крови (БХ), инструментальные исследования (ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки (РГКТ)). Коронарографию с последующим чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ), ЭхоКГ и определением молекулярно-генетических маркеров также выполняли на этапе 0. На любом этапе при наличии нарушений сердечного ритма и проводимости выполняли холтеровское электрокардиографическое мониторирование (ХМ-ЭКГ); тест 6-минутной ходьбы – в 1-й и 2-й точках.

Верификацию диагноза ОИМ проводили по критериям четвертого универсального определения инфаркта миокарда, которое обобщает мнение экспертов Всемирной федерации сердца (WHF), Американской кардиологической ассоциации (AHA), Американского колледжа кардиологов (ACC) и Европейское общество кардиологов (EOC, ESC) (2018). В диссертационную работу были включены пациенты, которые соответствовали критериям острого ИМ 1 типа, включающим повышение уровня сердечных тропонинов выше 99-го процентиля верхнего референсного значения в сочетании как минимум с одним дополнительным признаком: 1) характерной клинической картиной острой ишемии миокарда ; 2) новые изменения ЭКГ, свидетельствующие об ишемии; 3) патологический зубец Q на ЭКГ; 4) результаты визуализации, подтверждающие появление новых очагов ишемии миокарда; и 5) наличие инфаркт-ассоциированного тромбоза артерий (ICA) на CAG. Верификацию диагноза острой и хронической сердечной недостаточности (ОСН, ХСН) проводили на основании клинических рекомендаций Европейского общества кардиологов (ЕОК, ESC) (2016, 2021), объединенных рекомендаций Общества специалистов по сердечной недостаточности ( ШФ), Российского общества кардиологов (РОК) и Российского научного медицинского общества врачей (РНОМО) (2018). Использовалась классификация ХСН по стадиям заболевания (Стражеско-Василенко, 1935) и фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ), а также классификация сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA, 1964) для оценки выраженность симптомов. Мы использовали классификацию острой сердечной недостаточности по Килипу.

Инструментальные методы исследования ЭКГ регистрировали в 12 отведениях (6 стандартных и 6 грудных) на аппарате «Мегакарт-400» (Siemens) в первые минуты поступления в стационар, затем 1 раз в сутки до формирования подострого периода ИМпST, а затем 1 раз в сутки. три дня. Эхокардиографию выполняли при поступлении в стационар, на 30-е сутки от развития ИМ и через 1 год на аппарате Phillips ie33 (Philips Ultrasound, США) из стандартного положения, слева от больного, с помощью 2 Ультразвуковой матричный преобразователь с частотой -4 МГц. Методика выполнялась в М- и В-режиме, импульсно-волновом, непрерывно-волновом допплеровском картировании, цветовом допплеровском картировании, тканевом допплеровском и цветовом допплеровском М-режиме (Цветной М-режим). Определяли следующие параметры: ФВ - фракция выброса (Simpson, 1989. ), FV - конечно-диастолический объем, CSV - конечно-систолический объем, СОЭ - конечно-систолический размер, CDD - конечно-диастолический размер, FDi - конечно-диастолический индекс, CSI - конечно-систолический индекс, DLA - среднее давление в легочной артерии, FDD - конечно-диастолическое давление , SW - ударный объем, MM - масса миокарда, IMM - индекс массы миокарда, LP - левое предсердие, RAP - правое предсердие, RV - правый желудочек, VIR - время изоволюмической релаксации, E - скорость раннего диастолического наполнения LV, A - левый желудочек скорость позднего диастолического наполнения, Е/А - соотношение раннего и позднего трансмитрального кровотока, DT - время замедления раннего диастолического наполнения, AT - время ускорения раннего диастолического наполнения, ET - период изгнания, Em - скорость раннего диастолического движения миокарда, Am - скорость позднедиастолического движения миокарда, Em/Am - отношение скоростей раннего и позднего диастолического движения миокарда, E/e' - отношение E-волны кровотока на митральном клапане к E'-волне (отношение ранней скорости движения кольца митрального клапана ), кровоток в легочной вене S, кровоток в легочной вене D, dE и dA - параметр метры продолжительности раннего диастолического наполнения, IVCT - время изоволюмического сокращения ПЖ, Sfcmc - скорость фиброзного кольца митрального клапана, VpvA - максимальная скорость диастолического ретроградного потока, SRMP - скорость раннего митрального потока, диастолическая жесткость, индекс Tei - сумма изоволюметрического сокращения и время изоволюметрической релаксации, деленное на время выброса желудочка, Em/SRMP - отношение ранней диастолической скорости транскуспидального потока к скорости его распространения. Фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) рассчитывалась по формуле: ФВЛЖ = (QDO - QSO/QDO) 100% (по методу Симпсона). Наличие и степень дискинезии зоны некроза и рубцовых изменений, аневризмы, поражения папиллярных мышц и зон разрыва миокарда также определяли по стандартной методике, в двухмерном и одномерном режимах, а также в импульсном и непрерывном режимах допплер-эхо-КГ. . Селективную КАГ выполняли в первые 24 ч после поступления больного в стационар на ангиографическом аппарате INNOVA 3100 (США) доступом через лучевую артерию с использованием стандартных левого (Jl 4,0) и правого (Jl 4,0) катетеров Judkins, с использованием X -рентгеноконтрастные вещества (ультравист, гадовист). Трансиллюминальную баллонную ангиопластику со стентированием симптоматической артерии выполняли при диагностированном гемодинамически значимом стенозе более 65% методом прямого стентирования.

Приготовление препаратов ДНК. Выделение ДНК из крови проводили фенол-хлороформной экстракцией. К 1 объему образца крови добавляли 5–6 объемов буфера А (10 мМТрис-HCl, рН=7,5; 10 мМ NaCl; 3 мМ MgCl2) и сгустки растирали в гомогенизаторе. После центрифугирования при 2500g в течение 15 мин осадки трижды промывали буфером А и ресуспендировали в 1 мл буфера Б (10 мМ ЭДТА, 100 мМ NaCl, 50 мМ Трис-HCl, рН 8,5). После добавления SDS до 0,5% и протеиназы Е до 200 мкг/мл смесь инкубировали 12 часов при 56°С. Депротеинизацию проводили последовательно фенол-хлороформной смесью (1:1), водонасыщенным фенолом, фенол-хлороформной смесью (1:1) и хлороформом. ДНК осаждали добавлением раствора NaCl к 1 M и 1 V изопропиловому спирту. После этого раствор охлаждали в течение 1 ч при -20°С. Осадок, полученный центрифугированием на микроцентрифуге Eppendorf при 12000 g в течение 15 мин, трижды промывали 75%-ным этанолом с последующим центрифугированием в течение 5 мин. 12000 г и после высушивания при 56 °С растворяли в дезинанилированной воде до концентрации ДНК 0,5 мкг/мкл. Генотипирование полиморфизмов проводили методом ПЦР в реальном времени по протоколу производителя (зонды TaqMan, Thermo Fisher Scientific, США) на инструмент StepOnePlus. Их отбирали по результатам международных полногеномных полногеномных ассоциативных исследований (GWAS), подтвердивших ассоциацию этих SNP с ишемической болезнью сердца (ИБС), развитием сердечной недостаточности.

Статистические методы обработки материала. Влияние клинико-демографических, функциональных, биохимических маркеров и методов лечения на развитие острой, госпитальной и отдаленной постинфарктной хронической сердечной недостаточности оценивали по отношению шансов.

Статистический анализ молекулярно-генетических данных проводили с использованием пакета программ SPSS 22.0. на первом этапе определяли частоты генотипов и аллелей изучаемой ХСН у больных ОКС с повышенными кардиоспецифическими маркерами и в группе сравнения, где кардиоспецифические маркеры находились в пределах нормы; затем оценивали соответствие частот генотипов равновесию Харди-Вайнберга в контрольной группе (критерий хи-квадрат). Сравнение уровня количественных показателей у носителей разных генотипов проводили после проверки нормальности распределения этих признаков по критерию Колмогорова-Смирнова. Если признаки соответствовали критериям нормального распределения, использовали однофакторный дисперсионный анализ. Достоверность различий между двумя генотипическими классами дополнительно проверяли с помощью t-критерия для двух независимых выборок. Достоверность различий между двумя генотипическими классами дополнительно проверяли с помощью критерия Манна-Уитни для двух независимых выборок, если исследуемый признак не удовлетворял критериям нормального распределения, проводили сравнение уровня этого признака у носителей разных генотипов. с помощью теста Крускала-Уоллиса. Связь SNP с факторами риска, связанными с категориальными переменными, была проверена с помощью таблиц сопряжения с использованием критерия хи-квадрат Пирсона. В случае таблиц с четырьмя полями мы сравнивали выборки по частотам генотипов и аллелей, используя точный двусторонний критерий Фишера. Риск исхода заболевания/фактор риска для конкретного аллеля или генотипа рассчитывали как отношение шансов.

Методами корреляционного, факторного и регрессионного анализа разработаны математические модели прогнозирования риска развития постинфарктных ССЗ. Первые две группы методов использовались для выявления значимых независимых переменных (атрибутов), хорошо коррелирующих с вероятностью неблагоприятного исхода, но слабо коррелирующих друг с другом (для исключения мультиколлинеарности модели). Для выбора структуры регрессионной модели и оценки ее коэффициентов использовались методы регрессионного анализа. Для проверки адекватности построенной модели использовались два коэффициента, имеющие простую интерпретацию:

• коэффициент чувствительности;
• коэффициент специфичности;
• коэффициент точности.