Blodtryckssänkning i försök med akut stroke (BLAST)

Hypertoni är en viktig modifierbar riskfaktor för att förebygga ischemisk stroke. Huruvida specifika blodtryckssänkande läkemedel ger en extra fördel för återkommande strokeminskning utöver deras förmåga att sänka blodtrycket är fortfarande ett kontroversiellt ämne. På grund av deras olika verkningsmekanismer och deras potentiella roll som neuroprotektiva medel har det funnits ett särskilt intresse för läkemedel som påverkar renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS). Flera stora multinationella randomiserade kliniska prövningar har föreslagit en unik fördel med dessa medel, nämligen angiotensinomvandlande enzym (ACE)-hämmare och ARB, för att förhindra vaskulära händelser. Även med de mycket blygsamma sänkningarna av blodtrycket som uppnåddes i HOPE-studien, visade sig ramipril ha en betydande fördel vid förebyggande av återkommande stroke (Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators, 2000). I LIFE-studien visades losartan vara mer effektivt för att förebygga återkommande stroke hos hypertonipatienter än atenolol, trots nästan identiska sänkningar av blodtrycket (Dahlöf et al, 2002). Detta är dock ett område för en viss debatt, eftersom vissa data kan stödja sänkningen av blodtrycket generellt jämfört med användningen av specifika medel som ACE-hämmare för att förhindra återkommande stroke (PROGRESS Collaborative Group, 2001). På senare tid visade ACCESS-studien en fördel med tidig behandling med kandesartancilexetil på 12-månaders dödlighet och antalet vaskulära händelser hos patienter som hade drabbats av en akut stroke (Schrader et al, 2003). Mekanismerna som ligger till grund för detta är osäkra, men studien tyder på att tidig behandling av blodtryck vid akut stroke kan ha långsiktiga fördelar, förmodligen oberoende av hemodynamiska faktorer.

Användningen av blodtryckssänkande medel vid akut infarkt är ett område av stort intresse. En övergående ökning av blodtrycket ses ofta hos patienter med akut stroke (Semplicini et al, 2003). Även om blodtrycket normalt normaliseras inom en vecka utan behandling, förblir ungefär en tredjedel av patienterna hypertoni (Britton et al, 1986; Harper et al, 1994). För närvarande finns det inte tillräckligt med data för en tydlig rekommendation om att medvetet ändra blodtrycket hos dessa patienter med akut ischemisk stroke (BASC, 2004). Med detta sagt har hypertoni vid akut stroke associerats med dåligt resultat (Warlow et al, 1996), även om sambandet kan vara en "J"-formad kurva, med både lågt och högt medelblodtryck som är skadligt (Leonardi-Bee et al. al, 2002). De potentiella mekanismerna som ligger till grund för sambandet mellan hypertoni och dåligt utfall vid akut stroke är flera, men kan innefatta en ökning av peri-infarktödem och en ökad risk för hemorragisk transformation. De potentiella fördelarna med tidig behandling av högt blodtryck vid akut stroke måste vägas mot den teoretiska risken för försämrad ischemi i nedsatt neural vävnad. INWEST-studien visade ökad dödlighet hos patienter som aktivt behandlades med en kalciumkanalblockerare inom 72 timmar efter en akut stroke (Wahlgren et al, 1994), en effekt som kan vara relaterad till sänkning av diastoliskt blodtryck (Ahmed et al, 2000) ). Dessa data är i linje med den långvariga hypotesen att försämrad autoreglering i den ischemiska hjärnvävnaden gör cerebralt blodflöde rent tryckberoende. En minskning av systemiskt blodtryck skulle sedan översättas till minskad lokal perfusion till sårbar vävnad i den ischemiska penumbra. Det är i denna miljö som läkemedel som modulerar RAAS kan ha en unik roll. Under de senaste åren har data från djur och människor samlats in som tyder på att CBF bibehålls med dessa medel, även vid sänkt systemiskt blodtryck.

Det finns mänskliga data om cerebralt blodflöde och läkemedel som påverkar RAAS, både hos normala patienter och de med nyligen ischemi. Studier med ACE-hämmare har visat en måttlig sänkning av blodtrycket hos hypertonipatienter, utan motsvarande minskning av CBP, som mått med xenon-CT (Minematsu et al, 1987; Waldemar et al, 1990). Dyker et al (1997) använde Doppler-ultraljud för att visa att cerebralt blodflöde upprätthålls vid akut stroke när det systemiska blodtrycket sänks med perindopril. Ett liknande resultat sågs hos hypertensiva strokepatienter med måttlig till svår inre halsartärstenos eller ocklusion (Walters et al, 2001). När losartan introducerades hos hypertonipatienter inom 2-7 dagar efter en mild ischemisk stroke, fanns det ingen negativ effekt på det globala eller regionala cerebrala blodflödet, mätt med carotid-doppler och hjärnhexametylpropylenaminoxim-datortomografi (HMPAO SPECT; Nazir) et al, 2004). Det finns inga publicerade data om effekterna av dessa läkemedel på cerebral perfusion mätt med MRT, inte heller om förändringar i infarktvolym som mätt med DWI.

Hjärnavbildning med MRT finns på alla större centra som tar emot patienter för vård av ischemisk stroke. Diffusionsviktad avbildning anses vara "guldstandarden" för detektering av ischemi i akut miljö, med begränsad diffusion som är synlig inom 30 minuter efter symtomdebut (Fisher och Albers, 1999). Semi-kvantitativa mått på cerebralt blodflöde kan erhållas med perfusionsvägd avbildning (PWI) med endast en minimal ökning av den totala skanningstiden. Insamling av perfusionsdata med MRT är mer lättillgänglig än sådana modaliteter som PET, SPECT eller xenon CT. Data pågår för att identifiera analysregimer för PWI som bäst representerar sann cerebral perfusion. Vi kommer att använda dessa tekniker för att bedöma hjärnans perfusion före och efter blodtryckssänkningen med valsartan.

Vi hoppas kunna visa att valsartan kan användas säkert vid akut stroke för att sänka förhöjt blodtryck. Det finns nya egenskaper hos denna klass av läkemedel (en angiotensiv receptorblockerare eller ARB) och lovande data från människor och djur som tyder på att detta läkemedel säkert kan användas för att sänka blodtrycket vid akut stroke utan att kompromissa med hjärnans blodflöde (dvs. cerebral perfusion). Om detta visar sig vara fallet kan denna förening potentiellt användas rutinmässigt i denna miljö, med hopp om att förbättra resultatet. Denna pilotstudie kan bana väg för en större randomiserad studie som tittar på resultatmått hos strokepatienter. Vidare kommer ett positivt resultat i denna pilotstudie att fungera som ett bevis på att ARB:er upprätthåller cerebral perfusion samtidigt som de sänker blodtrycket, en allmänt gynnsam egenskap.