Om kanalblockad med Ivabradin hos patienter med diastolisk hjärtsvikt

Bakgrund:

Nästan hälften av alla patienter med hjärtsvikt (HF) har bevarad systolisk funktion (PSHF) eller hjärtsvikt med normal ejektionsfraktion (HFNEF). Vissa av dessa har klaffavvikelser såsom allvarlig mitralis- eller aortauppstötning, svår anemi, tyreotoxikos eller mer sällsynta tropiska orsaker till hjärtsvikt. Men majoriteten av de med PSHF har ofta ekokardiografiska tecken på nedsatt diastolisk funktion, dvs nedsatt avslappning och ökad stelhet. Denna diastoliska dysfunktion kan vara relaterad till ålder, högt blodtryck eller ischemi. Det finns få bevis för någon effektiv behandling i denna stora HF-population trots randomiserade studier som jämför placebo med ACE-hämmare, dvs perindopril i PEP-HF eller angiotensinreceptorblockerare, dvs kandesartan i CHARM Preserved-studien. Det finns också pågående studier av aldosteronantagonister vid diastolisk hjärtsvikt, dvs eplerenon vs placebo i TOPCAT som fortsätter att rekrytera.

I avsaknad av en stark evidensbas behandlar många läkare dessa patienter med läkemedel som bromsar hjärtfrekvensen, nämligen kalciumkanalblockeraren verapamil och betablockerare. Detta har effekten att förlänga diastole- eller fyllningstiden och teoretiskt förbättra slagvolymen, vilket reducerar vänsterkammarändens diastoliska tryck (LVEDP) med resulterande minskning av väggspänningen och därför mindre stimulans för myokardiell fibros, vilket förvärrar diastolisk dysfunktion genom att hindra följsamhet.

Hypotes:

En alternativ mekanism för att bromsa hjärtfrekvensen är med ivabradin, en ny If-kanalblockerare som endast verkar på sino atrial node med en medelhjärtfrekvenssänkning på 10 slag/min hos anginapatienter. Detta kan resultera i förbättrad diastolisk fyllning, vilket kan påvisas genom ekokardiografi, lägre lungkapillärkiltryck, vilket kan bestämmas genom att mäta E:E'-förhållandet med vävnadsdopplertekniker, förbättra ansträngningstoleransen, uppskattad genom att bedöma förändringen i avstånd som gått över 6 minuter och både en läkares bedömning med hjälp av NYHA-poäng samt en global patientbedömning och möjligen bättre livskvalitet, fastställd av Minnesota Living with Heart Failure Questionnaires.

Andra teoretiska förbättringar kan vara i graden av stelhet eller fibros på grund av minskad LV-väggspänning sekundärt till den längre fyllningstiden. Detta skulle kunna bedömas med hjälp av surrogat av väggstammar såsom hjärnans naturetisk peptid (BNP), väggstress mätt med töjningshastighetsavbildning på ekokardiografi.