Wenn Kanalblockade mit Ivabradin bei Patienten mit diastolischer Herzinsuffizienz

Hintergrund:

Fast die Hälfte aller Patienten mit Herzinsuffizienz (HF) hat eine erhaltene systolische Funktion (PSHF) oder eine Herzinsuffizienz mit normaler Ejektionsfraktion (HFNEF). Einige von ihnen haben Klappenanomalien wie schwere Mitral- oder Aorteninsuffizienz, schwere Anämie, Thyreotoxikose oder seltenere tropische Ursachen für Herzinsuffizienz. Die Mehrheit der Patienten mit PSHF weist jedoch häufig echokardiographische Hinweise auf eine beeinträchtigte diastolische Funktion auf, d. h. eine beeinträchtigte Entspannung und erhöhte Steifheit. Diese diastolische Dysfunktion kann mit Alter, Bluthochdruck oder Ischämie zusammenhängen. Trotz randomisierter Studien, in denen Placebo mit ACE-Hemmern, d. h. Perindopril, bei PEP-HF oder Angiotensinrezeptorblockern, d. h. Candesartan, in der CHARM Preserved-Studie verglichen wurden, gibt es kaum Hinweise auf eine wirksame Therapie in dieser großen Herzinsuffizienzpopulation. Es gibt auch laufende Studien zu Aldosteron-Antagonisten bei diastolischer Herzinsuffizienz, d. h. Eplerenon vs. Placebo in TOPCAT, für die weiterhin Patienten rekrutiert werden.

In Ermangelung einer starken Evidenzbasis behandeln viele Ärzte diese Patienten mit Medikamenten, die die Herzfrequenz verlangsamen, nämlich dem Kalziumkanalblocker Verapamil und Betablockern. Dies hat die Wirkung, die Diastole oder Füllzeit zu verlängern und theoretisch das Schlagvolumen zu verbessern, wodurch der linksventrikuläre enddiastolische Druck (LVEDP) reduziert wird, mit einem daraus resultierenden Abfall der Wandspannung und daher weniger Stimulus für myokardiale Fibrose, was die diastolische Dysfunktion verschlimmert, indem die Compliance behindert wird.

Hypothese:

Ein alternativer Mechanismus zur Verlangsamung der Herzfrequenz ist Ivabradin, ein neuartiger If-Kanal-Blocker, der rein auf den Sinusknoten wirkt und bei Angina-Patienten eine mittlere Herzfrequenzsenkung von 10 bpm bewirkt. Dies kann zu einer verbesserten diastolischen Füllung führen, die durch Echokardiographie nachgewiesen werden könnte, zu niedrigeren pulmonalen Kapillarkeildrücken, die durch Messung des E:E-Verhältnisses mit Gewebe-Doppler-Techniken bestimmt werden könnten, zu einer verbesserten Belastungstoleranz, geschätzt durch die Bewertung der Änderung der zurückgelegten Distanz 6 Minuten und sowohl eine ärztliche Beurteilung anhand des NYHA-Scores als auch eine globale Beurteilung des Patienten und möglicherweise eine bessere Lebensqualität, bestimmt durch die Minnesota Living with Heart Failure Questionnaires.

Andere theoretische Verbesserungen könnten im Grad der Steifheit oder Fibrose aufgrund der reduzierten LV-Wandspannung infolge der längeren Füllzeit liegen. Dies könnte unter Verwendung von Surrogaten der Wandspannung wie z. B. Brain Natruretic Peptide (BNP), Wandspannung, gemessen durch Strain Rate Imaging bei Echokardiographie, bewertet werden.