Neurokognitiva resultat hos patienter som behandlas med strålbehandling för fem eller fler hjärnmetastaser (NAGKC 12-01)

Detta är en randomiserad kontrollerad studie av neurokognitiva utfall hos patienter med fem eller fler hjärnmetastaser som behandlats med stereotaktisk strålkirurgi (SRS), närmare bestämt Gamma Knife (GK) systemet, eller helhjärna strålbehandling (WBRT). Målet med studien är att inkludera 120 patienter med minst fem (≥5) nydiagnostiserade hjärnmetastaser från icke-melanom, förutom melanompatienter med BRAF V600E B-Raf proteinmutation, primära cancerformer med den största intrakraniella tumörvolymen ≤10 cc, ≤15 cc total tumörvolym, frånvaro av leptomeningeal sjukdom på MRT och Karnofsky prestationsstatus (KPS) poäng ≥70 (om inte på grund av intrakraniell sjukdom), och KPS förväntas förbättras till ≥70 med behandling.

Alla studiedeltagare kommer att genomgå kliniska standardutvärderingar före behandling som inkluderar: fullständig klinisk/neurologisk undersökning, bedömning av prestationsstatus, systemisk stadieindelning och diagnostisk MRT av hjärnan. Baslinje neurokognitiv funktion (NCF) kommer att bedömas av ett kort (20-30 minuter) onlinetestbatteri som kan fyllas i av patienter hemma. Alla studiedeltagare kommer att randomiseras för att få strålkirurgisk strålbehandling eller strålbehandling från hela hjärnan för sina hjärnmetastaser. Alla patienter kommer att ha behandlingssvarsbedömningar var 10:e till 12:e vecka bestående av en klinisk/neurologisk undersökning, utvärdering av prestationsstatus, omstadium av sjukdomen (om indicerat) och diagnostisk MRT av hjärnan. Om progressiv sjukdom identifieras (röntgenprogression av behandlade lesioner eller nya hjärnskador), kommer patienterna att övervägas för "räddningsterapi" som primärt kommer att bestå av SRS, WBRT, operation±brachyterapi eller bästa stödjande vård (t.ex. endast steroider). Den föredragna räddningsterapin kommer att vara SRS förutsatt att kriterierna för återbehandling är uppfyllda. NCF-uppföljningen kommer att påbörjas 2 veckor efter avslutad inledande SRS-behandling och kommer att upprepas med 2-veckors intervall, oberoende av eventuell räddningsterapi som kan vara indicerad. Alla studiedeltagare kommer att följas tills de dör eller drar sig ur studien.

Det primära syftet med denna studie är att jämföra förändringen i neurokognitivt utfall mellan baslinje och 6 månader för överlevande patienter i WBRT-behandlingsgrupper i förväg jämfört med SRS-behandlingsgrupper. Studiens primära effektmått är neurokognitiv funktion mätt genom en signifikant förändring i z-poäng för online neurokognitiv funktion (oNCF) från baslinjen till 6 månader. Resultaten kommer att jämföras efter initial behandling och sedan upprepade gånger vid uppföljning, och kommer att inkludera effekten av räddnings-SRS-behandlingar. Detta tillvägagångssätt kommer att tillåta oss att bedöma den relativa effekten på neurokognitiva resultat av upprepade SRS-behandlingar till platser med nya hjärnmetastaser.

Eftersom SRS och WBRT är två mycket olika behandlingsformer (engångsbehandling med hög dos vs. flera lågdosbehandlingar) med markant olika målvolymer, förväntas också lokala kontrollfrekvenser vara markant olika. Detta kommer i sin tur att påverka räddningsterapier och tillhörande kostnader. Denna studie kommer att utvärdera lokala kontrollfrekvenser och övergripande intrakraniell sjukdomskontroll vid 3, 6, 9 och 12 månader som en funktion av initial behandlingskohort (SRS vs. WBRT). Vi förväntar oss också betydande skillnader mellan behandlingsgrupperna i patient- och vårdgivarrapporterade livskvalitetsmått (QoL).

Det förväntas också att SRS-kohorten kommer att kräva flera SRS-behandlingar under studiens gång eftersom behandlingarna, till skillnad från WBRT, endast riktar in sig på grova hjärnmetastaser och inte behandlar mikroskopisk (kliniskt oupptäckbar) sjukdom. Omvänt förväntas WBRT resultera i sämre kontrollfrekvenser av grov metastaserande sjukdom, vilket ökar sannolikheten för efterföljande SRS eller annan räddningsterapi. Av dessa skäl kommer vi att spåra de faktiska kostnaderna för behandlingar under studiens gång, inklusive behovet av stödjande vård och patienternas förmåga att fortsätta arbeta i sitt tidigare yrke.

Strukturen i den aktuella studien ger en unik möjlighet att utforska olika dosimetriska SRS-parametrar i samband med multipla hjärnmetastaser. Dos-volymkriterier för SRS har fastställts i en prospektiv RTOG 90-05 dosfinnande studie och validerats därefter i RTOG 95-08, en randomiserad kontrollerad studie av WBRT±SRS på patienter med 1-3 hjärnmetastaser. Flera singelinstitutionsserier såväl som multiinstitutionella retrospektiva analyser stödjer användningen av enkeldos SRS för behandling av hjärnmetastaser; dock är dos-volymkriterierna och receptbelagda riktlinjer inte kända vid ≥5 hjärnmetastaser där dosinteraktion mellan olika lesionsmål är mycket mer sannolikt. Dessa interaktioner kan potentiellt leda till ökad frekvens av strålningsnekros, och om SRS-doserna godtyckligt reduceras på grund av sådana farhågor, kan det leda till en potentiellt minskad lokal kontrollfrekvens. Dessa parametrar kommer att följas noggrant i denna studie med syftet att etablera en evidensbaserad dosimetrisk riktlinjer för radiokirurgisk behandling av multipla (≥5) hjärnmetastaser.

Data som erhållits från denna studie kan hjälpa till att definiera patienturval och behandlingskriterier för SRS av flera hjärnmetastaser som ett potentiellt alternativ till WBRT i en utvald grupp patienter. Detta kommer också att vara en första studie i sitt slag för att använda neurokognitiva bedömningar online för sina primära slutpunkter för att visa genomförbarheten och kostnadseffektiviteten för ett sådant tillvägagångssätt i en multiinstitutionell miljö.