Fekal mikrobiotatransplantation (FMT) vid Clostridium Difficile-infektion (CDI) svarar inte på antibiotika (FMT)

Detta är en prospektiv, beskrivande kohortstudie. Patienterna kommer att få aktuell standard för vård.

När ett potentiellt ämne är planerat för FMT kommer de att kontaktas av studiekoordinatorer eller utredare för deltagande i studien. Om de går med på att delta i studien kommer patientens hälsa, medicinsk och demografisk information att samlas in från patienten och/eller från journalen och föras in i forskningsdatabasen, och kopplas till en forskningskod med vilken avföringsproverna också vara märkt.

Studiekoordinatorn kommer att ansvara för att studieenkäten, som består av före- och efter-FMT-sektioner, fylls i. Frågeformuläret kommer att försöka administreras personligen av läkaren eller studiekoordinatorn vid ett klinikbesök, men kan ibland fyllas i hemma och skickas in till studiekoordinatorn eller läkaren, eller fyllas i via telefon med studiekoordinatorn eller läkaren .

Preparat för avföring kommer att erhållas av en ideell tredje part, OpenBiome, som University of North Carolina har samarbetat med i över ett år. Beredningar inkluderar ett 250 ml (milliliter) preparat för lägre administrering, ett 30 ml preparat för övre administrering och frysta kapslar (30 i en behandling) för oral tillförsel.

Själva FMT-proceduren kommer i de flesta fall att utföras genom koloskopi. Andra möjliga administreringsvägar är via nasogastrisk eller nasoduodenalt sond (med övre formulering), lavemang och frysta orala tabletter. Den nuvarande föredragna administreringsvägen är via koloskopi, baserat på observationsförsök (inga head-to-head) prövningar som visar förbättrad effekt, men vårdstandarderna kan komma att förändras i framtiden. I alla fall kommer administreringssättet att baseras på patientens egenskaper och preferenser, inte för ändamål som är relaterade till studien. I alla fall kommer informerat samtycke för behandlingen att dokumenteras enligt ledning av Food and Drug Administration (FDA). Patienten kommer att sluta med all antibiotika (inklusive vankomycin eller andra antibiotika mot C. diff) minst 2 dagar före FMT. För alla andra administreringar än orala kapslar kommer patienterna att utföra en tarmförberedelse med 4 liter Golytely eller motsvarande osmotiskt laxermedel uppdelat mellan kvällen före ingreppet och morgonen för ingreppet. I ett fåtal fall, särskilt för pediatriska patienter, kan patienten läggas in på sjukhuset valfritt kvällen innan, för att övervaka medicinsk stabilitet under beredningen, underlätta tarmförberedelser och ge intravenös hydrering. Tarmrengöringspreparatet tas vanligtvis oralt, men i sällsynta fall måste det administreras via nasogastrisk eller nasoduodenal (NG/ND) slang. Sjukhusinläggning och tarmförberedelse via NG/ND-slang kommer endast att utföras om det indikeras som standardvård, inte för ändamål som är specifikt relaterade till studien.

För koloskopisk FMT kommer ingreppet att utföras med anestesistöd på UNC Memorial Hospitals endoskopienhet. Sedation kommer att bestämmas av den behandlande narkosläkaren i samförstånd med endoskopisten, men består vanligtvis av intravenös propofol, med övervakad anestesivård. För koloskopisk FMT ges patienten två 2 mg doser av loperamid oralt, två timmar före FMT, och ska sedan ta ytterligare två kapslar efter återhämtning från anestesi (rekommenderas omedelbart vid hemkomst, vid öppenvård).

Donatoravföring erhålls från OpenBiome, en tredjeparts avföringsbank som screenar donatorer för läkemedelsanvändning, allergier och hälsorelaterade tillstånd och förbereder avföring enligt ett standardprotokoll inklusive suspension i normal koksaltlösning. 250 ml donatoravföring används för koloskopisk FMT hos patienter med över en kvadrat meter kroppsyta. För små barn kan denna mängd minskas proportionellt. Hela 250 ml placeras i ileum, blindtarm och/eller uppåtgående kolon, eller i den utsträckning som nås av koloskopet, via koloskopets operationskanal. Patienterna uppmanas att bibehålla en höger lateral liggande position så mycket som möjligt under timmen efter infusionen, för att uppmuntra beständighet av materialet i den proximala tjocktarmen. Observera att FMT-koloskopin inte inkluderar noggrann slemhinneundersökning om inte annat anges, och är som sådan inte en ersättning för rutinmässig screening av kolorektal cancer. Patienterna övervakas av post-anesthesia care unit (PACU) personal tills de är redo för utskrivning, enligt standard enhetsprotokoll.

För nasogastrisk eller nasoduodenal administrering infunderas 30 ml donatoravföring långsamt under 1 timme. Före infusion bekräftas placeringen av NG/ND-slangen med röntgen enligt standard sjukhusprotokoll, enligt standardformulär för sjukhussamtycke.

I sällsynta fall där procedursedation, koloskopi eller NG/ND-rör är kontraindicerade, kan frysta orala kapslar eller lavemang användas för att administrera FMT. Vid kapseladministrering tar patienten, förutom att stoppa antibiotika två dagar före ingreppet, protonpumpshämmare dagen före behandling och behandlingsdagen. Det finns ingen tarmförberedelse. Patienten tar de 30 kapslarna oralt under direkt läkares övervakning inom 90 minuter. Metoklopramid 5-10 mg x i kan tas en timme före behandlingen. Med lavemang administrering kommer tarmförberedelse att utföras före administrering. Tarmrengöring, administrering av loperamid och höger lateral liggandes kommer att göras enligt koloskopisk FMT. Lavementet kommer också att administreras under direkt läkares övervakning.

För studien kommer försökspersoner som genomgår ovanstående behandling per standardvård att bli ombedd att lämna in fyra (4) totala avföringsprover. Den första kommer att vara pre-FMT, när som helst från 2 veckor före FMT (eventuellt vid ett klinikbesök), fram till direkt före pre-FMT tarmförberedelsen. Post-FMT avföringsprov vid 2 veckor (intervall 1-3 veckor), 2 månader (intervall 7-9 veckor) och 6 månader efter FMT.

Alla avföringsprover kommer att samlas in enligt samma protokoll, som beskrivs i en handout (med titeln "Instruktioner för avföring av avföring") som ges till deltagarna. Det finns flera alternativ för att skicka in provet, i princip beroende på patientens bekvämlighet. Om de kan ta fram ett prov vid ett klinikbesök kan de lämna in vid den tidpunkten. Alternativt kommer de att få förnödenheter för att säkert samla in och sedan lagra prover som de samlar in hemma i sin egen frys. De måste sedan leverera dessa prover till UNC (eller möjligen North Carolina State University [(NCSU)] om det är mer praktiskt för ett visst ämne), vilket kan göras vid ett besök med alla proverna, eller i segment som de samlar in dem. Innan inlämnandet till biobanken kommer proverna att märkas med forskningskoden och eventuella andra identifieringsetiketter på avföringsprovet tas bort och förstörs. De avidentifierade avföringsproverna kommer att alikvoteras i forskningslaboratoriet för förvaring vid -80° Celsius.

De kommer att transporteras av studiekoordinatorerna från UNC till en lagerenhet på NCSU. Forskningsprover kommer att lagras på ett sätt som möjliggör efterföljande mikrobiell DNA-extraktion, mikrobiell odling och metabolitanalys.

De kommer också att uppmanas att fylla i en post-FMT-del av frågeformuläret, från vilken de huvudsakliga resultaten av FMT kommer att bestämmas. De kommer att utvärderas vid två klinikbesök efter FMT, vilket kan motsvara de två första avföringsproverna efter FMT, där bevis för eventuella biverkningar eller återfall personligen kommer att frågas och utvärderas. Om patienter inte deltar i några schemalagda besök efter FMT, kommer studiekoordinatorn att försöka kontakta dem per telefon och sedan via post, både för att uppmuntra dem att boka om sitt klinikbesök, eller om detta inte är möjligt, för att åtminstone få frågeformulärsdata.

Primärt mål (kliniska utfall): Beskrivande statistik över de kliniska utfallen, såsom medel- och medianantal dagar av symtomvaraktighet, primär botningsfrekvens, procentandel av patienter med upplösning av diarré, buksmärtor, trötthet etc kommer att beräknas. Standardavvikelser och/eller konfidensintervall kommer att tillhandahållas där så är lämpligt. Om den statistiska styrkan tillåter, kan multivariata logistiska regressionsmodeller användas för att identifiera riskfaktorer på patientnivå som förutsäger primärt botemedel (såsom kön, ålder, självständigt boende etc.).

Sekundära mål: Skillnader i pre- och post-FMT-avföringssammansättning, och mellan tidiga och sena post-FMT-prover, kommer att beräknas med McNemars test för signifikanta skillnader i proportioner av rRNA (ribosomala ribonukleinsyra)-sekvenser som hänför sig till den relevanta bakteriefilen ( Bacteroidetes, Firmicutes och Proteobacteria), och parade t-tester och ANOVA (eller deras icke-parametriska motsvarigheter) för signifikanta skillnader i Shannon-diversitetsindex (ett mått på bakteriell mångfald) och i koncentrationer av multipla gallsyror. Om dessa mått skiljer sig från prover före till efter FMT, kommer förhållandet mellan procentuella skillnader i varje avföringsparameter till kliniskt utfall att utvärderas med hjälp av logistisk regression med primärt resultat av "primärt botemedel" inom två månader efter FMT, och en Cox proportionell riskmodell med tidsvariabeln som "dagar till primär botemedel" och censurvariabeln som "primär botemedel". Sekundära analyser kan utföras med "valfritt botemedel" som utfallsvariabel om upprepad FMT ofta behövs. Utredarna kommer också att jämföra ett prov av donatoravföring med post-FMT-proverna med samma statistiska tester, under hypotesen att ju närmare den post-FMT-avföringen liknar donatoravföring (och ju mer hållbar denna likhet, desto bättre är det kliniska svaret). . Alla statistiska analyser kommer att utföras vid ett alfa på 0,05.