Ulosteen mikrobiston siirto (FMT) Clostridium Difficile -infektiossa (CDI), joka ei reagoi antibiooteihin (FMT)

Tämä on prospektiivinen, kuvaava kohorttitutkimus. Potilaat saavat nykyistä hoitotasoa.

Kun mahdollinen kohde on suunniteltu FMT:lle, tutkimuskoordinaattorit tai tutkijat ottavat heihin yhteyttä tutkimukseen osallistumista varten. Jos he suostuvat osallistumaan tutkimukseen, potilaan terveys-, lääketieteelliset ja demografiset tiedot kerätään potilaalta ja/tai sairauskertomuksesta ja syötetään tutkimustietokantaan ja liitetään tutkimuskoodiin, jolla myös ulostenäytteet olla merkitty.

Tutkimuskoordinaattori vastaa tutkimuskyselylomakkeen täyttämisestä, joka koostuu FMT:tä edeltävistä ja jälkeisistä osioista. Lääkäri tai tutkimuskoordinaattori yrittää täyttää kyselylomakkeen henkilökohtaisesti klinikkakäynnillä, mutta se voidaan joskus täyttää kotona ja postittaa tutkimuksen koordinaattorille tai lääkärille tai täyttää puhelimitse tutkimuskoordinaattorin tai lääkärin kanssa. .

Ulostevalmisteet hankkii voittoa tavoittelematon kolmas osapuoli, OpenBiome, jonka kanssa Pohjois-Carolinan yliopisto on tehnyt yhteistyötä yli vuoden. Valmisteet sisältävät 250 ml:n (millilitran) valmisteen alempaan antoon, 30 ml:n valmisteen ylempään antoon ja pakastetut kapselit (30 yhdessä hoidossa) oraalista antamista varten.

Varsinainen FMT-toimenpide suoritetaan useimmissa tapauksissa kolonoskopialla. Muita mahdollisia antoreittejä ovat nenä-mahaletku tai nenä-pohjukaissuolen letku (ylempi formulaatio), peräruiske ja pakastetut oraaliset tabletit. Nykyinen suositeltava antoreitti on kolonoskopia, joka perustuu havainnointiin (ei päistä päähän) tehtyihin kokeisiin, jotka osoittavat parantuneen tehon, mutta hoitostandardit voivat muuttua tulevaisuudessa. Kaikissa tapauksissa antoreitti perustuu potilaan ominaisuuksiin ja mieltymyksiin, ei tutkimukseen liittyviin tarkoituksiin. Kaikissa tapauksissa tietoinen suostumus hoitoon dokumentoidaan Food and Drug Administrationin (FDA) ohjeiden mukaisesti. Potilas lopettaa kaikkien antibioottien (mukaan lukien vankomysiinin tai muiden C. diff -antibioottien) käytön vähintään 2 päivää ennen FMT:tä. Kaikissa muissa annosteluissa kuin oraalisissa kapseleissa potilaat suorittavat suolen valmistuksen 4 litralla Golytelya tai vastaavaa osmoottista laksatiivia jaettuna toimenpidettä edeltävän illan ja toimenpiteen aamun välillä. Pienissä tapauksissa, erityisesti lapsipotilailla, potilas voidaan ottaa sairaalaan edellisenä iltana, jotta voidaan seurata lääketieteellistä vakautta valmistuksen aikana, helpottaa suolen valmistelua ja tarjota suonensisäistä nesteytystä. Suoliston puhdistusvalmiste otetaan yleensä suun kautta, mutta harvoissa tapauksissa se on annettava nenä-mahaletkun tai nenä-pohjukaissuolen (NG/ND) letkun kautta. Sairaalahoito ja suolen valmistelu NG/ND-letkun kautta suoritetaan vain, jos se on ilmoitettu tavanomaiseksi hoidon tarpeeksi, ei tutkimukseen erityisesti liittyviin tarkoituksiin.

Kolonoskooppisessa FMT:ssä toimenpide suoritetaan anestesiatuella UNC Memorial Hospital -endoskopiayksikössä. Sedaatiosta päättää hoitava anestesialääkäri yhteisymmärryksessä endoskooppilääkärin kanssa, mutta se koostuu yleensä suonensisäisestä propofolista ja anestesian seurannasta. Kolonoskooppisessa FMT:ssä potilaalle annetaan kaksi 2 mg:n annosta loperamidia suun kautta kaksi tuntia ennen FMT:tä, minkä jälkeen hänen on otettava vielä kaksi kapselia anestesiasta toipumisen jälkeen (suositellaan heti kotiin saavuttuaan avohoidon yhteydessä).

Luovuttajan uloste saadaan OpenBiomelta, kolmannen osapuolen ulostepankilta, joka seuloi luovuttajat lääkityksen käytön, allergioiden ja terveyteen liittyvien sairauksien varalta ja valmistaa ulosteet standardin mukaisesti, mukaan lukien suspensio normaalissa suolaliuoksessa. 250 ml luovuttajan ulostetta käytetään kolonoskopiseen FMT:hen potilailla, joiden kehon pinta-ala on yli metri. Pienten lasten osalta tätä määrää voidaan vähentää vastaavasti. Koko 250 ml:aa asetetaan sykkyräsuoleen, umpisuoleen ja/tai nousevaan paksusuoleen tai kolonoskoopin operatiivisen kanavan kautta kolonoskoopin saavuttamaan laajuuteen. Potilaita pyydetään pysymään oikeanpuoleisessa kyljessä makuuasennossa mahdollisimman paljon infuusion jälkeisen tunnin ajan, jotta materiaali pysyy pysyvästi proksimaalisessa paksusuolessa. On huomattava, että FMT-kolonoskopia ei sisällä huolellista limakalvon tutkimusta, ellei toisin mainita, eikä se sellaisenaan korvaa rutiininomaista paksusuolensyövän seulontaa. Anestesian jälkeisen hoitoyksikön (PACU) henkilökunta tarkkailee potilaita, kunnes he ovat valmiita kotiutukseen, normaalin yksikköprotokollan mukaisesti.

Nenä-maha- tai nenäpohjukaissuolen kautta annettaessa 30 ml luovuttajan ulostetta infusoidaan hitaasti 1 tunnin aikana. Ennen infuusiota NG/ND-putken sijoitus vahvistetaan röntgenkuvauksella sairaalan vakioprotokollan mukaisesti sairaalan tavallisen suostumuslomakkeen mukaisesti.

Harvinaisissa tapauksissa, joissa toimenpiteen mukainen sedaatio, kolonoskopia tai NG/ND-putki on vasta-aiheinen, FMT:n antamiseen voidaan käyttää pakastekapseleita tai peräruisketta. Kapselin antamisen yhteydessä potilas ottaa antibioottien käytön lopettamisen lisäksi kaksi päivää ennen toimenpidettä protonipumpun estäjää hoitoa edeltävänä päivänä ja hoitopäivänä. Suolen valmistelua ei ole. Potilas ottaa 30 kapselia suun kautta suoraan lääkärin valvonnassa 90 minuutin kuluessa. Metoklopramidia 5-10 mg x i voidaan ottaa tuntia ennen hoitoa. Kun peräruiske annetaan, suolen valmistelu suoritetaan ennen antoa. Suolen puhdistusvalmisteita, loperamidin antamista ja oikealle sivuttaiselle makuulle asettumista yritetään kolonoskopisen FMT:n mukaisesti. Myös peräruiske annetaan lääkärin suorassa valvonnassa.

Tutkimusta varten koehenkilöitä, jotka saavat yllä olevaa hoitoa hoidon standardia kohti, pyydetään toimittamaan neljä (4) kokonaisulostenäytettä. Ensimmäinen on ennen FMT:tä, milloin tahansa 2 viikkoa ennen FMT:tä (mahdollisesti klinikalla käynnillä) aina ennen FMT:tä edeltävää suolen valmistelua. Post-FMT ulostenäytteet 2 viikkoa (vaihteluväli 1-3 viikkoa), 2 kuukautta (vaihteluväli 7-9 viikkoa) ja 6 kuukautta FMT:n jälkeen.

Kaikki ulostenäytteet kerätään saman protokollan mukaisesti, joka on kuvattu osallistujille annetussa monisteessa (niellä "Ohjeet ulostekeräysohjeisiin"). Näytteen toimittamiseen on useita vaihtoehtoja, periaatteessa potilaan mukavuuden mukaan. Jos he voivat tuottaa näytteen klinikalla käynnillä, he voivat lähettää sen tuolloin. Vaihtoehtoisesti heille tarjotaan tarvikkeita, joiden avulla he voivat kerätä turvallisesti näytteet ja säilyttää ne sitten omassa pakastimessaan. Heidän on sitten toimitettava nämä näytteet UNC:hen (tai mahdollisesti North Carolina State Universityyn [(NCSU)], jos se on sopivampaa tietylle aiheelle), mikä voidaan tehdä yhdellä käynnillä kaikkien näytteiden kanssa tai osissa kuten he keräävät niitä. Ennen biopankkiin toimittamista näytteet merkitään tutkimuskoodilla ja muut ulostenäytteessä olevat tunnisteet poistetaan ja tuhotaan. Tunnistamattomat ulostenäytteet jaetaan eriin tutkimuslaboratoriossa säilytettäväksi -80 °C:ssa.

Opintokoordinaattorit kuljettavat ne UNC:stä NCSU:n varastoyksikköön. Tutkimusnäytteet säilytetään tavalla, joka mahdollistaa myöhemmän mikrobien DNA:n erottamisen, mikrobiviljelyn ja metaboliittianalyysin.

Heitä pyydetään myös täyttämään kyselyn FMT:n jälkeinen osio, josta päätetään FMT:n tärkeimmät tulokset. Ne arvioidaan kahdella FMT:n jälkeisellä klinikkakäynnillä, jotka voivat vastata kahta ensimmäistä FMT:n jälkeistä ulostenäytettä, joissa todisteet mahdollisista haittatapahtumista tai uusiutumisesta kysytään ja arvioidaan henkilökohtaisesti. Jos potilaat eivät osallistu mihinkään suunniteltuun FMT-käynnin jälkeiseen käyntiin, tutkimuksen koordinaattori yrittää ottaa heihin yhteyttä puhelimitse ja sitten postitse kannustaakseen heitä suunnittelemaan uudelleen klinikkakäyntinsä tai, jos tämä ei ole mahdollista, ainakin saadakseen kyselylomakkeen tiedot.

Ensisijainen tavoite (kliiniset tulokset): Lasketaan kuvaavat tilastot kliinisistä tuloksista, kuten oireiden keston päivien keskimääräinen ja mediaanimäärä, ensisijainen paranemisaste, niiden potilaiden prosenttiosuus, joilla ripuli, vatsakipu, väsymys jne. Standardipoikkeamat ja/tai luottamusvälit ilmoitetaan tarvittaessa. Jos tilastollinen teho sallii, monimuuttujalogistisia regressiomalleja voidaan käyttää tunnistamaan potilastason riskitekijät, jotka ennustavat ensisijaista hoitoa (kuten sukupuoli, ikä, itsenäisen elämän tila jne.).

Toissijaiset tavoitteet: Erot ennen ja jälkeen FMT:n ulosteen koostumuksessa sekä varhaisten ja myöhäisten FMT:n jälkeisten näytteiden välillä lasketaan McNemarin testillä merkittävien erojen varalta rRNA:n (ribosomin ribonukleiinihappo) sekvenssien osuuksissa, jotka liittyvät asiaankuuluvaan bakteerifylaan ( Bacteroidetes, Firmicutes ja Proteobacteria) sekä parilliset t-testit ja ANOVA:t (tai niiden ei-parametriset vastineet) Shannonin monimuotoisuusindeksien (bakteerien monimuotoisuuden mitta) ja useiden sappihappojen pitoisuuksien merkittävien erojen varalta. Jos nämä mittaukset poikkeavat näytteistä ennen FMT:tä ja sen jälkeen, kunkin ulosteparametrin prosentuaalisten erojen suhde kliiniseen lopputulokseen arvioidaan käyttämällä logistista regressiota, jossa on "primaarinen hoito" kahden kuukauden kuluessa FMT:stä ja Cox. suhteelliset vaarat -malli, jossa aikamuuttuja on "päiviä ensisijaiseen parantumiseen" ja sensorimuuttuja "primary cure". Toissijaiset analyysit voidaan tehdä "millä tahansa parannuksella" tulosmuuttujana, jos toista FMT tarvitaan usein. Tutkijat vertaavat myös luovuttajan ulosteen näytettä FMT:n jälkeisiin näytteisiin samoilla tilastollisilla testeillä sillä oletuksella, että mitä lähempänä FMT:n jälkeinen uloste muistuttaa luovuttajan ulostetta (ja mitä kestävämpi tämä samankaltaisuus), sitä parempi kliininen vaste on. . Kaikki tilastolliset analyysit suoritetaan alfalla 0,05.