Трансплантация фекальной микробиоты (ТФМ) при инфекции Clostridium Difficile (CDI), не отвечающей на антибиотики (FMT)

Это проспективное описательное когортное исследование. Пациенты получат текущий стандарт медицинской помощи.

После того, как потенциальный субъект будет запланирован для FMT, к нему обратятся координаторы исследования или исследователи для участия в исследовании. Если они согласятся участвовать в исследовании, то у пациента и/или из медицинской карты будет получена информация о состоянии здоровья, медицинских и демографических данных пациента, которая будет внесена в исследовательскую базу данных и связана с кодом исследования, с которым также будут взяты образцы стула. быть помечены.

Координатор исследования будет нести ответственность за заполнение анкеты исследования, которая состоит из разделов до и после ТФМ. Вопросник будет пытаться заполнить лично врачом или координатором исследования во время визита в клинику, но иногда его можно заполнить дома и отправить по почте координатору исследования или врачу или заполнить по телефону с координатором исследования или врачом. .

Препараты стула будут получены некоммерческой третьей стороной OpenBiome, с которой Университет Северной Каролины сотрудничает более года. Препараты включают 250 мл (миллилитров) препарата для нижнего введения, 30 мл препарата для верхнего введения и замороженные капсулы (30 за один прием) для перорального введения.

Фактическая процедура FMT будет выполняться в большинстве случаев с помощью колоноскопии. Другими возможными путями введения являются через назогастральный или назодуоденальный зонд (с верхним введением), клизму и замороженные пероральные таблетки. В настоящее время предпочтительным способом введения является колоноскопия, основанная на наблюдательных (не прямых) испытаниях, показывающих улучшенную эффективность, но стандарты лечения могут измениться в будущем. Во всех случаях способ введения будет основываться на характеристиках и предпочтениях пациента, а не на целях, связанных с исследованием. Во всех случаях информированное согласие на лечение будет документировано в соответствии с указаниями Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA). Пациент должен прекратить прием всех антибиотиков (включая ванкомицин или другие антибиотики против C. diff) по крайней мере за 2 дня до ТФМ. Для всех введений, кроме пероральных капсул, пациенты будут проводить подготовку кишечника с помощью 4 литров Golytely или эквивалентного осмотического слабительного, разделенного между вечером перед процедурой и утром перед процедурой. В редких случаях, особенно у детей, пациент может быть госпитализирован накануне вечером, чтобы контролировать состояние здоровья во время подготовки, облегчить подготовку кишечника и обеспечить внутривенную гидратацию. Препарат для очистки кишечника обычно принимают перорально, хотя в редких случаях его необходимо вводить через назогастральный или назодуоденальный (НГ/НД) зонд. Госпитализация и подготовка кишечника через назогастральный или назогастральный зонд будут выполняться только в том случае, если это указано в качестве стандарта медицинской помощи, а не для целей, конкретно связанных с исследованием.

Для колоноскопической FMT процедура будет выполняться с поддержкой анестезии в эндоскопическом отделении Мемориальной больницы UNC. Седация будет на усмотрение лечащего анестезиолога по согласованию с эндоскопистом, но обычно состоит из внутривенного введения пропофола с контролируемой анестезией. При колоноскопии ТФМ пациенту дают две дозы лоперамида по 2 мг перорально за два часа до ТФМ, а затем следует принять еще две капсулы после выхода из наркоза (рекомендуется сразу по прибытии домой, при амбулаторной процедуре).

Донорский стул получают из OpenBiome, стороннего банка стула, который проверяет доноров на предмет использования лекарств, аллергии и состояний, связанных со здоровьем, и готовит стул в соответствии со стандартным протоколом, включая суспензию в физиологическом растворе. 250 мл донорского стула используется для колоноскопии ТФМ у пациентов с площадью поверхности тела более одного метра. Для маленьких детей это количество может быть пропорционально уменьшено. Все 250 мл помещают в подвздошную, слепую и/или восходящую ободочную кишку, или в пределах досягаемости колоноскопа через операционный канал колоноскопа. Пациентов просят сохранять правое боковое лежачее положение как можно дольше в течение часа после инфузии, чтобы стимулировать постоянство материала в проксимальном отделе толстой кишки. Следует отметить, что колоноскопия FMT не включает в себя тщательное исследование слизистой оболочки, если не указано иное, и, как таковая, не заменяет рутинный скрининг колоректального рака. Пациенты находятся под наблюдением персонала посленаркозного отделения (PACU) до тех пор, пока они не будут готовы к выписке, в соответствии со стандартным протоколом отделения.

Для назогастрального или назодуоденального введения 30 мл донорского стула вводят медленно в течение 1 часа. Перед инфузией установка назогастральной/назогастральной трубки подтверждается рентгенологическим исследованием в соответствии со стандартным больничным протоколом в соответствии со стандартной формой согласия больницы.

В редких случаях, когда противопоказаны процедурная седация, колоноскопия или назогастральный или назогастральный зонд, для проведения ТФМ можно использовать замороженные пероральные капсулы или клизму. При введении капсул, помимо прекращения приема антибиотиков за два дня до процедуры, пациент принимает ингибитор протонной помпы за день до лечения и в день лечения. Подготовка кишечника отсутствует. Пациент принимает 30 капсул перорально под непосредственным наблюдением врача в течение 90 минут. Метоклопрамид 5-10 мг x i можно принять за час до лечения. Перед введением клизмы проводится подготовка кишечника. Подготовка к очистке кишечника, введение лоперамида и правое латеральное положение будут предприняты в соответствии с колоноскопической ТФМ. Клизма также будет проводиться под непосредственным наблюдением врача.

Для исследования субъектам, которые проходят вышеуказанное лечение в соответствии со стандартом лечения, будет предложено предоставить четыре (4) полных образца стула. Первым будет пре-ТФМ, в любое время от 2 недель до ТФМ (возможно, во время визита в клинику) вплоть до непосредственно перед подготовкой кишечника к ТФМ. Образцы стула после ТФМ через 2 недели (диапазон 1–3 ​​недели), 2 месяца (диапазон 7–9 недель) и 6 месяцев после ТФМ.

Все образцы стула будут собираться в соответствии с одним и тем же протоколом, описанным в раздаточном материале (озаглавленном «Инструкции по сбору стула»), предоставленном участникам. Существует несколько вариантов подачи образца, в основном в зависимости от удобства пациента. Если они могут предоставить образец во время визита в клинику, они могут отправить его в это же время. В качестве альтернативы им будут предоставлены материалы для безопасного сбора и последующего хранения образцов, которые они собирают дома, в собственной морозильной камере. Затем они должны будут доставить эти образцы в UNC (или, возможно, в Государственный университет Северной Каролины [(NCSU)], если это более удобно для конкретного предмета), что можно сделать за одно посещение со всеми образцами или по частям по мере необходимости. они их собирают. Перед отправкой в ​​биобанк образцы будут помечены кодом исследования, а любые другие идентификационные этикетки на образце стула будут удалены и уничтожены. Деидентифицированные образцы стула будут разделены на аликвоты в исследовательской лаборатории для хранения при температуре -80°С.

Они будут доставлены координаторами исследования из UNC в хранилище в NCSU. Образцы для исследований будут храниться таким образом, который позволит последующее выделение микробной ДНК, микробное культивирование и анализ метаболитов.

Им также будет предложено заполнить раздел анкеты после FMT, из которого будут определены основные результаты FMT. Они будут оцениваться при двух визитах в клинику после ТФМ, которые могут соответствовать первым двум образцам стула после ТФМ, где доказательства любых возможных нежелательных явлений или рецидивов будут лично запрошены и оценены. Если пациенты не посещают запланированные визиты после ТФМ, координатор исследования попытается связаться с ними по телефону, а затем по почте, чтобы побудить их перенести визит в клинику или, если это невозможно, то, по крайней мере, получить данные анкеты.

Основная цель (клинические исходы): будут рассчитаны описательные статистические данные клинических исходов, такие как среднее и медианное количество дней продолжительности симптомов, частота первичного излечения, процент субъектов с исчезновением диареи, болей в животе, утомляемости и т. д. При необходимости будут указаны стандартные отклонения и/или доверительные интервалы. Если позволяет статистическая мощность, можно использовать модели многомерной логистической регрессии для выявления факторов риска на уровне пациента, предсказывающих первичное излечение (таких как пол, возраст, статус независимого образа жизни и т. д.).

Второстепенные цели: Различия в составе стула до и после ТФМ, а также между ранними и поздними образцами после ТФМ будут рассчитаны с помощью критерия Макнемара для значительных различий в долях последовательностей рРНК (рибосомных рибонуклеиновых кислот), относящихся к соответствующим бактериальным типам ( Bacteroidetes, Firmicutes и Proteobacteria), а также парные t-тесты и ANOVA (или их непараметрические аналоги) для значительных различий в индексах разнообразия Шеннона (показатель разнообразия бактерий) и в концентрациях множественных желчных кислот. Если эти показатели отличаются от образцов до и после ТФМ, то отношение процентных различий в каждом параметре стула к клиническому результату будет оцениваться с использованием логистической регрессии с первичным результатом «первичного излечения» в течение двух месяцев после ТФМ и Кокса. модель пропорциональных опасностей с переменной времени как «дни до первичного излечения» и цензорной переменной как «первичное излечение». Вторичный анализ может быть проведен с «любым излечением» в качестве переменной результата, если часто требуется повторение ТФМ. Исследователи также будут сравнивать образец донорского стула с образцами после ТФМ с помощью тех же статистических тестов, исходя из гипотезы, что чем ближе стул после ТФМ похож на донорский стул (и чем более устойчиво это сходство), тем лучше клинический ответ. . Все статистические анализы будут выполняться с альфа 0,05.