Trapianto di microbiota fecale (FMT) nell'infezione da Clostridium difficile (CDI) che non risponde agli antibiotici (FMT)

Questo è uno studio di coorte prospettico e descrittivo. I pazienti riceveranno l'attuale standard di cura.

Una volta che un potenziale soggetto è stato pianificato per FMT, verrà contattato dai coordinatori dello studio o dai ricercatori per la partecipazione allo studio. Se acconsentono a partecipare allo studio, le informazioni sanitarie, mediche e demografiche del paziente saranno raccolte dal paziente e/o dalla cartella clinica e inserite nel database di ricerca, e associate a un codice di ricerca con il quale verranno raccolti anche i campioni di feci. essere etichettato.

Il coordinatore dello studio sarà responsabile di garantire il completamento del questionario dello studio, che consiste in sezioni pre e post FMT. Si proverà a somministrare il questionario di persona dal medico o dal coordinatore dello studio durante una visita clinica, ma a volte può essere compilato a casa e spedito per posta al coordinatore dello studio o al medico, oppure completato per telefono con il coordinatore dello studio o il medico .

I preparati delle feci saranno ottenuti da una terza parte senza scopo di lucro, OpenBiome, con cui l'Università della Carolina del Nord ha collaborato per oltre un anno. Le preparazioni includono una preparazione da 250 ml (millilitri) per la somministrazione inferiore, una preparazione da 30 ml per la somministrazione superiore e capsule congelate (30 in un trattamento) per la somministrazione orale.

L'attuale procedura FMT verrà eseguita nella maggior parte dei casi mediante colonscopia. Altre possibili vie di somministrazione sono tramite sondino nasogastrico o nasoduodenale (con formulazione superiore), clistere e compresse orali congelate. L'attuale via di somministrazione preferita è tramite colonscopia, sulla base di prove di osservazione (nessun testa a testa) che mostrano una migliore efficacia, ma gli standard di cura potrebbero cambiare in futuro. In tutti i casi, la via di somministrazione sarà basata sulle caratteristiche e preferenze del paziente, non per scopi legati allo studio. In tutti i casi, il consenso informato per il trattamento sarà documentato come guidato dalla Food and Drug Administration (FDA). Il paziente interromperà tutti gli antibiotici (inclusa la vancomicina o altri antibiotici contro C. diff) almeno 2 giorni prima dell'FMT. Per tutte le somministrazioni diverse dalle capsule orali, i pazienti eseguiranno una preparazione intestinale con 4 litri di Golytely o equivalente lassativo osmotico diviso tra la sera prima della procedura e la mattina della procedura. In una minoranza di casi, specialmente per i pazienti pediatrici, il paziente può essere ricoverato elettivamente in ospedale la sera prima, per monitorare la stabilità medica durante la preparazione, facilitare la preparazione intestinale e fornire idratazione per via endovenosa. La preparazione per la pulizia dell'intestino viene generalmente assunta per via orale, anche se in rari casi deve essere somministrata tramite sondino nasogastrico o nasoduodenale (NG/ND). Il ricovero ospedaliero e la preparazione intestinale tramite tubo NG/ND verranno eseguiti solo se indicato come standard di cura, non per scopi specificamente correlati allo studio.

Per l'FMT colonscopico, la procedura verrà eseguita con il supporto dell'anestesia presso l'unità di endoscopia dell'UNC Memorial Hospital. La sedazione sarà a discrezione dell'anestesista curante in accordo con l'endoscopista, ma generalmente consiste in propofol per via endovenosa, con cura anestesiologica monitorata. Per l'FMT colonscopico, al paziente vengono somministrate due dosi da 2 mg di loperamide per via orale, due ore prima dell'FMT, e deve quindi assumere altre due capsule dopo il recupero dall'anestesia (consigliato immediatamente all'arrivo a casa, in caso di procedura ambulatoriale).

Le feci dei donatori sono ottenute da OpenBiome, una banca delle feci di terze parti che controlla i donatori per uso di farmaci, allergie e condizioni relative alla salute e prepara le feci secondo un protocollo standard che include la sospensione in soluzione salina normale. 250 ml di feci di donatore vengono utilizzati per l'FMT colonscopico in pazienti con oltre un metro quadrato di superficie corporea. Per i bambini piccoli questa quantità può essere ridotta proporzionalmente. Gli interi 250 ml vengono inseriti nell'ileo, nel cieco e/o nel colon ascendente, o nella misura raggiunta dal colonscopio, attraverso il canale operativo del colonscopio. Ai pazienti viene richiesto di mantenere il più possibile una posizione di decubito laterale destro per l'ora successiva all'infusione, per favorire la permanenza del materiale nel colon prossimale. Da notare che la colonscopia FMT non include un meticoloso esame della mucosa se non diversamente indicato, e come tale non sostituisce lo screening di routine del cancro del colon-retto. I pazienti vengono monitorati dal personale dell'unità di cura post-anestesia (PACU) fino al momento della dimissione, secondo il protocollo standard dell'unità.

Per la somministrazione nasogastrica o nasoduodenale, 30 ml di feci del donatore vengono infusi lentamente nell'arco di 1 ora. Prima dell'infusione, il posizionamento del tubo NG/ND è confermato dai raggi X secondo il protocollo ospedaliero standard, secondo il modulo di consenso ospedaliero standard.

Nei rari casi in cui la sedazione procedurale, la colonscopia o il tubo NG/ND sono controindicati, per somministrare FMT possono essere utilizzate capsule orali congelate o clisteri. Con la somministrazione di capsule, oltre a interrompere gli antibiotici due giorni prima della procedura, il paziente assume l'inibitore della pompa protonica il giorno prima del trattamento e il giorno del trattamento. Non c'è preparazione intestinale. Il paziente assume le 30 capsule per via orale sotto la diretta supervisione del medico entro 90 minuti. La metoclopramide 5-10 mg x i può essere assunta un'ora prima del trattamento. Con la somministrazione di clistere, la preparazione intestinale verrà eseguita prima della somministrazione. La preparazione della pulizia intestinale, la somministrazione di loperamide e il decubito laterale destro saranno tentati come da FMT colonscopico. Il clistere verrà somministrato anche sotto la diretta supervisione del medico.

Per lo studio, ai soggetti sottoposti al trattamento di cui sopra per standard di cura verrà chiesto di inviare quattro (4) campioni totali di feci. Il primo sarà pre-FMT, in qualsiasi momento da 2 settimane prima dell'FMT (possibilmente durante una visita clinica), fino a poco prima della preparazione intestinale pre-FMT. Campioni di feci post-FMT a 2 settimane (intervallo 1-3 settimane), 2 mesi (intervallo 7-9 settimane) e 6 mesi post-FMT.

Tutti i campioni di feci verranno raccolti secondo lo stesso protocollo, descritto in un volantino (intitolato "Istruzioni per la raccolta delle feci") fornito ai partecipanti. Esistono diverse opzioni per l'invio del campione, fondamentalmente in base alla convenienza del paziente. Se possono produrre un campione durante una visita clinica, possono inviarlo in quel momento. In alternativa, verranno fornite loro forniture per raccogliere in sicurezza e quindi conservare i campioni che raccolgono a casa nel proprio congelatore. Dovranno quindi consegnare questi campioni all'UNC (o possibilmente alla North Carolina State University [(NCSU)] se ciò è più conveniente per un particolare soggetto), che può essere fatto in una sola visita con tutti i campioni, o in segmenti come li raccolgono. Prima dell'invio alla biobanca, i campioni saranno etichettati con il codice della ricerca ed eventuali altre etichette identificative presenti sul campione di feci saranno rimosse e distrutte. I campioni di feci deidentificati verranno aliquotati nel laboratorio di ricerca per la conservazione a -80° Celsius.

Saranno trasportati dai coordinatori dello studio dall'UNC a un'unità di stoccaggio presso l'NCSU. I campioni di ricerca saranno conservati in modo da consentire la successiva estrazione del DNA microbico, la coltivazione microbica e l'analisi dei metaboliti.

Verrà inoltre chiesto loro di completare una sezione post-FMT del questionario, da cui verranno determinati i principali risultati dell'FMT. Saranno valutati in due visite cliniche post-FMT, che possono corrispondere ai primi due campioni di feci post-FMT, dove l'evidenza di eventuali possibili eventi avversi o recidive verrà interrogata e valutata personalmente. Se i pazienti non partecipano ad alcuna visita programmata post-FMT, il coordinatore dello studio tenterà di contattarli telefonicamente e poi per posta, sia per incoraggiarli a riprogrammare la loro visita clinica, o se ciò non è possibile, almeno per ottenere il dati del questionario.

Obiettivo primario (risultati clinici): saranno calcolate le statistiche descrittive dei risultati clinici, come il numero medio e mediano di giorni di durata dei sintomi, il tasso di guarigione primaria, la percentuale di soggetti con risoluzione di diarrea, dolore addominale, affaticamento, ecc. Se del caso, saranno forniti deviazioni standard e/o intervalli di confidenza. Se il potere statistico lo consente, i modelli di regressione logistica multivariata possono essere utilizzati per identificare i fattori di rischio a livello di paziente predittivi della cura primaria (come sesso, età, stato di vita indipendente, ecc.).

Obiettivi secondari: Le differenze nella composizione delle feci pre e post FMT, e tra i campioni precoci e post-FMT, saranno calcolate con il test di McNemar per differenze significative nelle proporzioni delle sequenze di rRNA (acido ribosomico ribonucleico) appartenenti ai relativi phyla batterici ( Bacteroidetes, Firmicutes e Proteobacteria) e test t accoppiati e ANOVA (o le loro controparti non parametriche) per differenze significative negli indici di diversità di Shannon (una misura della diversità batterica) e nelle concentrazioni di più acidi biliari. Se queste misure sono diverse dai campioni pre-post-FMT, la relazione tra le differenze percentuali in ciascun parametro fecale e l'esito clinico sarà valutata utilizzando la regressione logistica con l'esito primario della "cura primaria" entro due mesi dall'FMT e un test di Cox modello dei rischi proporzionali con la variabile tempo come "giorni alla cura primaria" e la variabile censore come "cura primaria". Le analisi secondarie possono essere condotte con "qualsiasi cura" come variabile di esito se è frequentemente necessario ripetere l'FMT. Gli investigatori confronteranno anche un campione di feci del donatore con i campioni post-FMT con gli stessi test statistici, nell'ipotesi che più le feci post-FMT assomiglino alle feci del donatore (e più duratura questa somiglianza), migliore è la risposta clinica . Tutte le analisi statistiche saranno eseguite con un alfa di 0,05.