Transplante de Microbiota Fecal (FMT) em Infecção por Clostridium Difficile (CDI) Não Respondendo a Antibióticos (FMT)

Este é um estudo de coorte prospectivo e descritivo. Os pacientes receberão o padrão atual de atendimento.

Uma vez que um sujeito em potencial é planejado para FMT, ele será abordado pelos coordenadores ou investigadores do estudo para participação no estudo. Se eles concordarem em participar do estudo, as informações de saúde, médicas e demográficas do paciente serão coletadas do paciente e/ou do prontuário médico e inseridas no banco de dados da pesquisa e associadas a um código de pesquisa com o qual as amostras de fezes também serão ser rotulado.

O coordenador do estudo será responsável por garantir o preenchimento do questionário do estudo, que consiste nas seções pré e pós-FMT. O questionário será aplicado pessoalmente pelo médico ou coordenador do estudo em uma visita clínica, mas pode ocasionalmente ser preenchido em casa e enviado pelo correio para o coordenador do estudo ou médico, ou preenchido por telefone com o coordenador do estudo ou médico .

As preparações de fezes serão obtidas por um terceiro sem fins lucrativos, OpenBiome, com quem a Universidade da Carolina do Norte colaborou por mais de um ano. As preparações incluem uma preparação de 250 mL (mililitro) para administração inferior, uma preparação de 30 mL para administração superior e cápsulas congeladas (30 em um tratamento) para administração oral.

O procedimento FMT real será realizado na maioria dos casos por colonoscopia. Outras vias possíveis de administração são por sonda nasogástrica ou nasoduodenal (com formulação superior), enema e comprimidos orais congelados. A via de administração preferida atual é a colonoscopia, com base em estudos de observação (sem confronto direto) que mostram eficácia aprimorada, mas os padrões de atendimento podem mudar no futuro. Em todos os casos, a via de administração será baseada nas características e preferências do paciente, não para fins relacionados ao estudo. Em todos os casos, o consentimento informado para o tratamento será documentado conforme orientado pela Food and Drug Administration (FDA). O paciente interromperá todos os antibióticos (incluindo vancomicina ou outros antibióticos contra C. diff) pelo menos 2 dias antes do FMT. Para todas as administrações que não sejam cápsulas orais, os pacientes farão uma preparação intestinal com 4 litros de Golytely ou laxante osmótico equivalente dividido entre a noite anterior ao procedimento e a manhã do procedimento. Em uma minoria de casos, especialmente para pacientes pediátricos, o paciente pode ser internado eletivamente no hospital na noite anterior, para monitorar a estabilidade médica durante o preparo, facilitar o preparo intestinal e fornecer hidratação intravenosa. A preparação para limpeza intestinal é geralmente tomada por via oral, embora em casos raros deva ser administrada por sonda nasogástrica ou nasoduodenal (NG/ND). A internação hospitalar e o preparo intestinal via sonda NG/ND serão realizados apenas se indicados como padrão de atendimento, não para fins especificamente relacionados ao estudo.

Para FMT colonoscópico, o procedimento será realizado com suporte anestésico na unidade de endoscopia do UNC Memorial Hospital. A sedação ficará a critério do anestesiologista assistente de acordo com o endoscopista, mas geralmente consiste em propofol endovenoso, com cuidados anestésicos monitorados. Para FMT colonoscópico, o paciente recebe duas doses de 2 mg de loperamida por via oral, duas horas antes do FMT, e deve tomar mais duas cápsulas após a recuperação da anestesia (recomendado imediatamente ao chegar em casa, quando for um procedimento ambulatorial).

As fezes dos doadores são obtidas do OpenBiome, um banco de fezes terceirizado que examina os doadores quanto ao uso de medicamentos, alergias e condições relacionadas à saúde e prepara as fezes de acordo com um protocolo padrão, incluindo suspensão em solução salina normal. 250ml de fezes de doadores são usados ​​para FMT colonoscópico em pacientes com mais de um metro quadrado de área de superfície corporal. Para crianças pequenas esta quantidade pode ser reduzida proporcionalmente. Os 250ml inteiros são colocados no íleo, ceco e/ou cólon ascendente, ou na extensão alcançada pelo colonoscópio, através do canal operatório do colonoscópio. Os pacientes são solicitados a manter uma posição de decúbito lateral direito o máximo possível durante a hora após a infusão, para estimular a permanência do material no cólon proximal. É importante observar que a colonoscopia FMT não inclui exame meticuloso da mucosa, a menos que seja indicado de outra forma e, como tal, não substitui a triagem de rotina do câncer colorretal. Os pacientes são monitorados pela equipe da unidade de recuperação pós-anestésica (SRPA) até que estejam prontos para receber alta, de acordo com o protocolo padrão da unidade.

Para administração nasogástrica ou nasoduodenal, 30 ml de fezes do doador são infundidos lentamente durante 1 hora. Antes da infusão, a colocação do tubo NG/ND é confirmada por radiografia de acordo com o protocolo hospitalar padrão, de acordo com o formulário de consentimento hospitalar padrão.

Em casos raros em que a sedação processual, a colonoscopia ou o tubo NG/ND são contraindicados, cápsulas orais congeladas ou enema podem ser usados ​​para administrar o FMT. Com a administração de cápsulas, além de interromper os antibióticos dois dias antes do procedimento, o paciente toma inibidor da bomba de prótons na véspera e no dia do tratamento. Não há preparo intestinal. O paciente toma as 30 cápsulas por via oral sob supervisão médica direta em 90 minutos. Metoclopramida 5-10 mg x i pode ser tomada uma hora antes do tratamento. Com a administração do enema, a preparação do intestino será realizada antes da administração. A preparação da limpeza intestinal, a administração de loperamida e a decúbito lateral direito serão tentadas de acordo com o FMT colonoscópico. O enema também será administrado sob supervisão médica direta.

Para o estudo, os indivíduos submetidos ao tratamento acima por padrão de atendimento serão solicitados a enviar quatro (4) amostras totais de fezes. O primeiro será pré-FMT, a qualquer momento a partir de 2 semanas antes do FMT (possivelmente em uma visita clínica), até diretamente antes da preparação intestinal pré-FMT. Amostras de fezes pós-FMT em 2 semanas (intervalo de 1-3 semanas), 2 meses (intervalo de 7-9 semanas) e 6 meses após FMT.

Todas as amostras de fezes serão coletadas de acordo com o mesmo protocolo, descrito em um folheto (intitulado "Instruções para coleta de fezes") fornecido aos participantes. Existem várias opções de envio da amostra, basicamente de acordo com a conveniência do paciente. Se eles puderem produzir uma amostra em uma visita clínica, eles podem enviar naquele momento. Como alternativa, eles receberão suprimentos para coletar com segurança e armazenar as amostras coletadas em casa em seu próprio freezer. Eles então terão que entregar essas amostras à UNC (ou possivelmente à North Carolina State University [(NCSU)] se for mais conveniente para um determinado assunto), o que pode ser feito em uma visita com todas as amostras ou em segmentos como eles os coletam. Antes do envio ao biobanco, as amostras serão rotuladas com o código da pesquisa e quaisquer outras etiquetas de identificação na amostra de fezes serão removidas e destruídas. As amostras de fezes não identificadas serão aliquotadas no laboratório de pesquisa para armazenamento a -80° Celsius.

Eles serão transportados pelos coordenadores de estudo da UNC para uma unidade de armazenamento na NCSU. As amostras de pesquisa serão armazenadas de forma a permitir a subseqüente extração de DNA microbiano, cultivo microbiano e análise de metabólitos.

Eles também serão solicitados a preencher uma seção pós-FMT do questionário, a partir da qual os principais resultados do FMT serão determinados. Eles serão avaliados em duas visitas clínicas pós-FMT, que podem corresponder às duas primeiras amostras de fezes pós-FMT, onde as evidências de possíveis eventos adversos ou recorrências serão questionadas e avaliadas pessoalmente. Se os pacientes não comparecerem a nenhuma consulta pós-FMT agendada, o coordenador do estudo tentará contatá-los por telefone e depois por correio, ambos para incentivá-los a reagendar sua visita clínica ou, se isso não for possível, pelo menos obter o dados do questionário.

Objetivo primário (resultados clínicos): Estatísticas descritivas dos desfechos clínicos, como número médio e mediano de dias de duração dos sintomas, taxa de cura primária, porcentagem de indivíduos com resolução de diarreia, dor abdominal, fadiga, etc., serão calculadas. Desvios padrão e/ou intervalos de confiança serão fornecidos quando apropriado. Se o poder estatístico permitir, modelos de regressão logística multivariados podem ser usados ​​para identificar fatores de risco preditivos de cura primária no nível do paciente (como sexo, idade, status de vida independente, etc.).

Objetivos secundários: Diferenças na composição das fezes pré e pós-FMT, e entre amostras pós-FMT iniciais e tardias, serão calculadas com o teste de McNemar para diferenças significativas nas proporções de sequências de rRNA (ácido ribonucléico ribossômico) pertencentes aos filos bacterianos relevantes ( Bacteroidetes, Firmicutes e Proteobacteria) e testes t pareados e ANOVAs (ou suas contrapartes não paramétricas) para diferenças significativas nos índices de diversidade de Shannon (uma medida da diversidade bacteriana) e nas concentrações de múltiplos ácidos biliares. Se essas medidas forem diferentes das amostras pré e pós-FMT, a relação das diferenças percentuais em cada parâmetro de fezes com o resultado clínico será avaliada usando regressão logística com resultado primário de "cura primária" dentro de dois meses de FMT e um Cox modelo de riscos proporcionais com a variável de tempo como "dias para a cura primária" e a variável do censor como "cura primária". Análises secundárias podem ser conduzidas com "qualquer cura" como variável de resultado se a repetição do FMT for frequentemente necessária. Os investigadores também compararão uma amostra de fezes do doador com as amostras pós-FMT com os mesmos testes estatísticos, sob a hipótese de que quanto mais as fezes pós-FMT se assemelharem às fezes do doador (e quanto mais duradoura for essa semelhança), melhor será a resposta clínica . Todas as análises estatísticas serão realizadas com um alfa de 0,05.