Przeszczep mikroflory kałowej (FMT) w zakażeniu Clostridium difficile (CDI) niereagującym na antybiotyki (FMT)

Jest to prospektywne, opisowe badanie kohortowe. Pacjenci będą objęci dotychczasowym standardem opieki.

Po zaplanowaniu potencjalnego uczestnika FMT koordynatorzy badania lub badacze zwrócą się do niego o udział w badaniu. Jeśli wyrażą zgodę na udział w badaniu, wówczas informacje dotyczące zdrowia pacjenta, medyczne i demograficzne zostaną zebrane od pacjenta i/lub z dokumentacji medycznej i wprowadzone do bazy danych badań oraz powiązane z kodem badania, z którym zostaną również pobrane próbki kału być oznaczony.

Koordynator badania będzie odpowiedzialny za zapewnienie wypełnienia kwestionariusza badania, który składa się z sekcji przed i po FMT. Próba wypełnienia kwestionariusza zostanie podjęta osobiście przez lekarza lub koordynatora badania podczas wizyty w klinice, ale czasami można go wypełnić w domu i przesłać pocztą do koordynatora badania lub lekarza albo wypełnić telefonicznie z koordynatorem badania lub lekarzem .

Preparaty kału zostaną pozyskane przez niezależną organizację non-profit, OpenBiome, z którą University of North Carolina współpracuje od ponad roku. Preparaty obejmują preparat 250 ml (mililitry) do podawania dolnego, preparat 30 ml do podawania górnego i mrożone kapsułki (30 w jednym zabiegu) do podawania doustnego.

Właściwa procedura FMT zostanie przeprowadzona w większości przypadków za pomocą kolonoskopii. Inne możliwe drogi podania to przez sondę nosowo-żołądkową lub nosowo-dwunastniczą (z preparatem górnym), lewatywę i zamrożone tabletki doustne. Obecnie preferowaną drogą podawania jest kolonoskopia, oparta na obserwacjach (bez bezpośrednich) prób wykazujących lepszą skuteczność, ale standardy opieki mogą ulec zmianie w przyszłości. We wszystkich przypadkach droga podawania będzie oparta na charakterystyce i preferencjach pacjenta, a nie w celach związanych z badaniem. We wszystkich przypadkach świadoma zgoda na leczenie zostanie udokumentowana zgodnie z wytycznymi Agencji ds. Żywności i Leków (FDA). Pacjent zaprzestanie stosowania wszystkich antybiotyków (w tym wankomycyny lub innych antybiotyków przeciwko C. diff) co najmniej 2 dni przed FMT. W przypadku wszystkich podań innych niż kapsułki doustne, pacjenci przygotują jelito za pomocą 4 litrów preparatu Golytely lub równoważnego osmotycznego środka przeczyszczającego, podzielone między wieczór przed zabiegiem a rankiem w dniu zabiegu. W nielicznych przypadkach, zwłaszcza w przypadku pacjentów pediatrycznych, pacjent może zostać planowo przyjęty do szpitala dzień wcześniej, aby monitorować stabilność medyczną podczas przygotowania, ułatwić przygotowanie jelita i zapewnić nawodnienie dożylne. Preparat oczyszczający jelita jest na ogół przyjmowany doustnie, chociaż w rzadkich przypadkach musi być podawany przez sondę nosowo-żołądkową lub nosowo-dwunastniczą (NG/ND). Przyjęcie do szpitala i przygotowanie jelita przez sondę NG/ND będą wykonywane tylko wtedy, gdy jest to wskazane jako standardowa opieka, a nie w celach konkretnie związanych z badaniem.

W przypadku kolonoskopii FMT procedura zostanie przeprowadzona ze wsparciem znieczulenia na oddziale endoskopii UNC Memorial Hospital. Sedacja będzie zależała od decyzji anestezjologa prowadzącego zabieg w porozumieniu z endoskopistą, ale generalnie polega na dożylnym podaniu propofolu pod kontrolą anestezjologa. W przypadku kolonoskopii FMT pacjent otrzymuje doustnie dwie dawki 2 mg loperamidu na dwie godziny przed FMT, a następnie dodatkowe dwie kapsułki po wybudzeniu ze znieczulenia (zalecane bezpośrednio po przyjeździe do domu, w przypadku zabiegu ambulatoryjnego).

Stolec dawcy jest uzyskiwany z OpenBiome, zewnętrznego banku kału, który sprawdza dawców pod kątem stosowania leków, alergii i warunków zdrowotnych oraz przygotowuje stolec zgodnie ze standardowym protokołem, w tym zawiesiną w normalnej soli fizjologicznej. 250 ml stolca dawcy jest używane do kolonoskopii FMT u pacjentów o powierzchni ciała powyżej jednego metra kwadratowego. Dla małych dzieci ilość ta może być proporcjonalnie zmniejszona. Całe 250 ml umieszcza się w jelicie krętym, jelicie ślepym i/lub okrężnicy wstępującej lub w miejscu, do którego sięga kolonoskop, przez kanał operacyjny kolonoskopu. Pacjenci proszeni są o utrzymywanie pozycji leżącej na prawym boku tak długo, jak to możliwe, przez godzinę po infuzji, aby zapewnić trwałość materiału w proksymalnej części okrężnicy. Warto zauważyć, że kolonoskopia FMT nie obejmuje dokładnego badania błony śluzowej, jeśli nie ma innych wskazań, i jako taka nie zastępuje rutynowych badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego. Pacjenci są monitorowani przez personel oddziału opieki po anestezjologii (PACU) do czasu wypisu, zgodnie ze standardowym protokołem oddziału.

W przypadku podawania do przewodu nosowo-żołądkowego lub nosowo-dwunastniczego 30 ml stolca dawcy podaje się powoli w ciągu 1 godziny. Przed infuzją umieszczenie rurki NG/ND jest potwierdzane za pomocą zdjęcia rentgenowskiego zgodnie ze standardowym protokołem szpitalnym, zgodnie ze standardowym formularzem zgody szpitala.

W rzadkich przypadkach, gdy sedacja zabiegowa, kolonoskopia lub rurka NG/ND są przeciwwskazane, do podania FMT można zastosować mrożone kapsułki doustne lub lewatywę. Przy podawaniu kapsułek, oprócz odstawienia antybiotyków na 2 dni przed zabiegiem, pacjent przyjmuje inhibitor pompy protonowej w dniu poprzedzającym zabieg oraz w dniu zabiegu. Nie ma przygotowania jelita. Pacjent przyjmuje 30 kapsułek doustnie pod bezpośrednim nadzorem lekarza w ciągu 90 minut. Metoklopramid 5-10 mg x i można przyjąć na godzinę przed zabiegiem. W przypadku podawania lewatywy przed podaniem należy przygotować jelito. Próba przygotowania do oczyszczenia jelit, podania loperamidu i leżenia na prawym boku zostanie przeprowadzona zgodnie z FMT do kolonoskopii. Lewatywa będzie również podawana pod bezpośrednim nadzorem lekarza.

Na potrzeby badania osoby, które są poddawane powyższemu leczeniu zgodnie ze standardami opieki, zostaną poproszone o przesłanie czterech (4) wszystkich próbek kału. Pierwszym będzie pre-FMT, w dowolnym momencie od 2 tygodni przed FMT (ewentualnie podczas wizyty w klinice), aż do bezpośrednio przed przygotowaniem jelita przed FMT. Próbki kału po FMT po 2 tygodniach (zakres 1-3 tygodni), 2 miesiącach (zakres 7-9 tygodni) i 6 miesiącach po FMT.

Wszystkie próbki kału zostaną pobrane zgodnie z tym samym protokołem, opisanym w ulotce (zatytułowanej „Instrukcje pobierania kału”) dostarczonej uczestnikom. Istnieje kilka możliwości przesłania próbki, zasadniczo zgodnie z wygodą pacjenta. Jeśli mogą pobrać próbkę podczas wizyty w klinice, mogą ją złożyć w tym czasie. Alternatywnie otrzymają materiały do ​​bezpiecznego pobierania, a następnie przechowywania próbek, które pobierają w domu, we własnej zamrażarce. Następnie będą musieli dostarczyć te próbki do UNC (lub ewentualnie North Carolina State University [(NCSU)], jeśli jest to wygodniejsze dla konkretnego przedmiotu), co można zrobić podczas jednej wizyty ze wszystkimi próbkami lub w segmentach, jak oni je zbierają. Przed przekazaniem do biobanku próbki zostaną oznakowane kodem badania, a wszelkie inne oznaczenia identyfikujące próbkę kału zostaną usunięte i zniszczone. Pozbawione możliwości identyfikacji próbki kału zostaną podzielone na porcje w laboratorium badawczym w celu przechowywania w temperaturze -80°C.

Zostaną one przetransportowane przez koordynatorów badań z UNC do magazynu w NCSU. Próbki badawcze będą przechowywane w sposób umożliwiający późniejszą ekstrakcję DNA drobnoustrojów, hodowlę drobnoustrojów i analizę metabolitów.

Zostaną również poproszeni o wypełnienie części kwestionariusza po FMT, na podstawie której zostaną określone główne wyniki FMT. Zostaną one ocenione podczas dwóch wizyt w klinice po FMT, które mogą odpowiadać dwóm pierwszym próbkom kału po FMT, podczas których zostaną osobiście zbadane i ocenione dowody na wszelkie możliwe zdarzenia niepożądane lub nawroty. Jeśli pacjenci nie zgłoszą się na żadne zaplanowane wizyty po FMT, koordynator badania będzie próbował skontaktować się z nimi telefonicznie, a następnie listownie, zarówno w celu zachęcenia ich do przełożenia wizyty w poradni, a jeśli nie będzie to możliwe, to przynajmniej w celu uzyskania dane z kwestionariusza.

Główny cel (wyniki kliniczne): Obliczone zostaną statystyki opisowe wyników klinicznych, takie jak średnia i mediana liczby dni trwania objawów, wskaźnik wyleczeń pierwotnych, odsetek pacjentów, u których wystąpiła biegunka, ból brzucha, zmęczenie itp. W stosownych przypadkach zostaną podane odchylenia standardowe i/lub przedziały ufności. Jeśli pozwala na to moc statystyczna, można zastosować wielowymiarowe modele regresji logistycznej do identyfikacji czynników ryzyka na poziomie pacjenta, które przewidują pierwotne wyleczenie (takie jak płeć, wiek, status niezależnego życia itp.).

Cele drugorzędne: Różnice w składzie kału przed i po FMT oraz między wczesnymi i późnymi próbkami po FMT zostaną obliczone za pomocą testu McNemara pod kątem znaczących różnic w proporcjach sekwencji rRNA (rybosomalnego kwasu rybonukleinowego) odnoszących się do odpowiednich typów bakterii ( Bacteroidetes, Firmicutes i Proteobacteria) oraz sparowane testy t i ANOVA (lub ich nieparametryczne odpowiedniki) dla znaczących różnic we wskaźnikach różnorodności Shannona (miara różnorodności bakterii) oraz w stężeniach wielu kwasów żółciowych. Jeśli pomiary te różnią się od próbek przed i po FMT, wówczas stosunek procentowych różnic w każdym parametrze kału do wyniku klinicznego zostanie oceniony przy użyciu regresji logistycznej z pierwotnym wynikiem „pierwotnego wyleczenia” w ciągu dwóch miesięcy od FMT i Coxa model proporcjonalnego hazardu ze zmienną czasową jako „dni do pierwotnego wyleczenia” i zmienną cenzorską jako „pierwotne wyleczenie”. Analizy wtórne można przeprowadzić z „dowolnym lekarstwem” jako zmienną wynikową, jeśli często potrzebne jest powtórzenie FMT. Badacze porównają również próbkę kału dawcy z próbkami po FMT za pomocą tych samych testów statystycznych, przy założeniu, że im bardziej stolec po FMT przypomina stolec dawcy (i im trwalsze to podobieństwo), tym lepsza odpowiedź kliniczna . Wszystkie analizy statystyczne zostaną przeprowadzone przy współczynniku alfa równym 0,05.