Fekal mikrobiotatransplantasjon (FMT) ved Clostridium Difficile-infeksjon (CDI) som ikke reagerer på antibiotika (FMT)

Dette er en prospektiv, beskrivende kohortstudie. Pasientene vil motta gjeldende behandlingsstandard.

Når et potensielt emne er planlagt for FMT, vil de bli kontaktet av studiekoordinatorer eller etterforskere for deltakelse i studien. Dersom de samtykker i å delta i studien, vil pasienthelse, medisinsk og demografisk informasjon bli samlet inn fra pasienten og/eller fra journalen og lagt inn i forskningsdatabasen, og knyttet til en forskningskode som avføringsprøvene også vil være merket.

Studiekoordinator vil være ansvarlig for å sikre utfylling av studiespørreskjemaet, som består av pre- og post-FMT seksjoner. Spørreskjemaet vil bli forsøkt administrert personlig av legen eller studiekoordinatoren ved et klinikkbesøk, men kan av og til fylles ut hjemme og sendes inn til studiekoordinatoren eller legen, eller fylles ut over telefon med studiekoordinatoren eller legen .

Avføringspreparater vil bli anskaffet av en nonprofit tredjepart, OpenBiome, som University of North Carolina har samarbeidet med i over ett år. Preparater inkluderer et 250 ml (milliliter) preparat for lavere administrasjon, et 30 ml preparat for øvre administrasjon, og frosne kapsler (30 i en behandling) for oral levering.

Selve FMT-prosedyren vil i de fleste tilfeller utføres ved koloskopi. Andre mulige administreringsveier er via nasogastrisk eller nasoduodenal sonde (med øvre formulering), klyster og frosne orale tabletter. Den nåværende foretrukne administrasjonsmåten er via koloskopi, basert på observasjon (ingen head-to-head) studier som viser forbedret effekt, men standarder for omsorg kan endres i fremtiden. I alle tilfeller vil administreringsveien være basert på pasientens egenskaper og preferanser, ikke for formål relatert til studien. I alle tilfeller vil informert samtykke for behandlingen bli dokumentert som veiledet av Food and Drug Administration (FDA). Pasienten vil stoppe alle antibiotika (inkludert vankomycin eller andre antibiotika mot C. diff) minst 2 dager før FMT. For alle administrasjoner bortsett fra orale kapsler, vil pasienter utføre en tarmforberedelse med 4 liter Golytely eller tilsvarende osmotisk avføringsmiddel delt mellom kvelden før prosedyren og morgenen prosedyren. I et mindretall av tilfellene, spesielt for pediatriske pasienter, kan pasienten legges inn på sykehuset på valg kvelden før, for å overvåke medisinsk stabilitet under forberedelsen, lette tarmforberedelsen og gi intravenøs hydrering. Tarmrensepreparatet tas vanligvis oralt, men i sjeldne tilfeller må det administreres via nasogastrisk eller nasoduodenalt (NG/ND) sonde. Sykehusinnleggelse og tarmforberedelse via NG/ND-slange vil kun bli utført hvis det er indisert som standard-of-care, ikke for formål spesifikt relatert til studien.

For koloskopisk FMT vil prosedyren bli utført med anestesistøtte ved UNC Memorial Hospital endoskopienhet. Sedasjon vil være etter skjønn av behandlende anestesilege i samråd med endoskopisten, men består vanligvis av intravenøs propofol, med overvåket anestesibehandling. For koloskopisk FMT gis pasienten to 2 mg doser loperamid oralt, to timer før FMT, og skal deretter ta ytterligere to kapsler etter bedøvelse (anbefales umiddelbart ved hjemkomst, ved poliklinisk prosedyre).

Donoravføring er hentet fra OpenBiome, en tredjeparts avføringsbank som screener givere for medisinbruk, allergier og helserelaterte tilstander og forbereder avføring i henhold til en standardprotokoll inkludert suspensjon i vanlig saltvann. 250 ml donoravføring brukes til koloskopisk FMT hos pasienter med over 1 kvadratmeter kroppsoverflate. For små barn kan denne mengden reduseres proporsjonalt. Hele 250 ml plasseres i ileum, blindtarmen og/eller ascendensende tykktarm, eller i den grad koloskopet nådde, via den operative kanalen til koloskopet. Pasienter blir bedt om å opprettholde en høyre lateral tilbakelent stilling så mye som mulig i timen etter infusjon, for å oppmuntre til varighet av materialet i den proksimale tykktarmen. Merk at FMT-koloskopien ikke inkluderer grundig slimhinneundersøkelse hvis ikke annet er indikert, og er som sådan ikke en erstatning for rutinemessig screening for kolorektal kreft. Pasientene overvåkes av personell etter anestesiavdelingen (PACU) til de er klare for utskrivning, i henhold til standard enhetsprotokoll.

For nasogastrisk eller nasoduodenal administrering infunderes 30 ml donoravføring sakte over 1 time. Før infusjon bekreftes plassering av NG/ND-rør med røntgen i henhold til standard sykehusprotokoll, i henhold til standard sykehussamtykkeskjema.

I sjeldne tilfeller hvor prosedyremessig sedasjon, koloskopi eller NG/ND-rør er kontraindisert, kan frosne orale kapsler eller klyster brukes til å administrere FMT. Ved kapseladministrasjon, i tillegg til å stoppe antibiotika to dager før prosedyren, tar pasienten protonpumpehemmer dagen før behandling og behandlingsdagen. Det er ingen tarmforberedelse. Pasienten tar de 30 kapslene oralt under direkte tilsyn av lege innen 90 minutter. Metoklopramid 5-10 mg x i kan tas en time før behandlingen. Ved administrering av klyster vil tarmpreparering utføres før administrering. Forberedelse av tarmrensing, administrering av loperamid og høyre lateral tilbakelening vil bli forsøkt i henhold til koloskopisk FMT. Klyster vil også bli administrert under direkte tilsyn av lege.

For studien vil forsøkspersoner som gjennomgår ovennevnte behandling per standard omsorg bli bedt om å sende inn fire (4) totale avføringsprøver. Den første vil være pre-FMT, når som helst fra 2 uker før FMT (eventuelt ved et klinikkbesøk), til rett før pre-FMT tarmforberedelse. Post-FMT avføringsprøver etter 2 uker (intervall 1-3 uker), 2 måneder (intervall 7-9 uker) og 6 måneder etter FMT.

Alle avføringsprøver vil bli samlet inn i henhold til samme protokoll, beskrevet i et utdelingsark (med tittelen "Instruksjoner om avføring") gitt til deltakerne. Det er flere alternativer for å sende inn prøven, i utgangspunktet i henhold til pasientens bekvemmelighet. Hvis de kan produsere en prøve ved et klinikkbesøk, kan de sende inn på det tidspunktet. Alternativt vil de få forsyninger for å trygt samle inn og deretter lagre prøver de samler hjemme i sin egen fryser. De må deretter levere disse prøvene til UNC (eller muligens North Carolina State University [(NCSU)] hvis det er mer praktisk for et bestemt emne), noe som kan gjøres ved ett besøk med alle prøvene, eller i segmenter som de samler dem. Før innlevering til biobanken vil prøvene bli merket med forskningskoden og eventuelle andre identifiserende merker på avføringsprøven vil bli fjernet og destruert. De avidentifiserte avføringsprøvene vil bli alikvotert i forskningslaboratoriet for lagring ved -80° Celsius.

De vil bli fraktet av studiekoordinatorene fra UNC til en lagerenhet ved NCSU. Forskningsprøver vil bli lagret på en måte som tillater etterfølgende mikrobiell DNA-ekstraksjon, mikrobiell dyrking og metabolittanalyse.

De vil også bli bedt om å fylle ut en post-FMT-del av spørreskjemaet, der hovedresultatene av FMT vil bli bestemt. De vil bli evaluert ved to post-FMT klinikkbesøk, som kan tilsvare to første post-FMT avføringsprøver, hvor bevis for eventuelle uønskede hendelser eller tilbakefall vil bli personlig forespurt og evaluert. Hvis pasienter ikke deltar på noen planlagte besøk etter FMT, vil studiekoordinatoren forsøke å kontakte dem på telefon og deretter via post, både for å oppmuntre dem til å omplanlegge klinikkbesøket, eller hvis dette ikke er mulig, for i det minste å få spørreskjemadata.

Primært mål (kliniske utfall): Beskrivende statistikk over de kliniske utfallene, slik som gjennomsnittlig og median antall dager med symptomvarighet, primær kureringsrate, prosentandel av forsøkspersoner med oppløsning av diaré, magesmerter, tretthet, osv. vil bli beregnet. Standardavvik og/eller konfidensintervaller vil bli gitt der det er hensiktsmessig. Hvis statistisk kraft tillater det, kan multivariate logistiske regresjonsmodeller brukes for å identifisere risikofaktorer på pasientnivå som forutsier primær kur (som kjønn, alder, uavhengig levestatus, etc.).

Sekundære mål: Forskjeller i pre- og post-FMT avføringssammensetning, og mellom tidlige og sene post-FMT-prøver, vil bli beregnet med McNemars test for signifikante forskjeller i proporsjoner av rRNA (ribosomale ribonukleinsyre) sekvenser knyttet til den relevante bakteriefyla ( Bacteroidetes, Firmicutes og Proteobacteria), og sammenkoblede t-tester og ANOVA-er (eller deres ikke-parametriske motparter) for signifikante forskjeller i Shannon-diversitetsindekser (et mål på bakteriell mangfold) og i konsentrasjoner av flere gallesyrer. Hvis disse målene er forskjellige fra prøver før til etter FMT, vil forholdet mellom prosentforskjeller i hver avføringsparameter og klinisk utfall bli evaluert ved bruk av logistisk regresjon med primært resultat av "primær kur" innen to måneder etter FMT, og en Cox proporsjonal faremodell med tidsvariabelen som «dager til primærkur» og sensurvariabelen som «primærkur». Sekundære analyser kan utføres med "hvilken som helst kur" som utfallsvariabel hvis gjentatt FMT er ofte nødvendig. Etterforskerne vil også sammenligne en prøve av donoravføring med post-FMT-prøvene med de samme statistiske testene, under hypotesen om at jo nærmere post-FMT-avføringen ligner donoravføring (og jo mer holdbar denne likheten er), jo bedre er den kliniske responsen. . Alle statistiske analyser vil bli utført med en alfa på 0,05.