Trasplante de microbiota fecal (FMT) en infección por Clostridium difficile (CDI) que no responde a los antibióticos (FMT)

Se trata de un estudio prospectivo, descriptivo de cohortes. Los pacientes recibirán el estándar actual de atención.

Una vez que se planifique un sujeto potencial para el FMT, los coordinadores o investigadores del estudio se acercarán a él para que participe en el estudio. Si aceptan participar en el estudio, la información médica, demográfica y de salud del paciente se recopilará del paciente y/o del registro médico y se ingresará en la base de datos de investigación, y se asociará con un código de investigación con el que también se incluirán las muestras de heces. ser etiquetado.

El coordinador del estudio será responsable de garantizar que se complete el cuestionario del estudio, que consta de secciones previas y posteriores al FMT. El médico o el coordinador del estudio intentará administrar el cuestionario en persona en una visita a la clínica, pero en ocasiones puede completarse en casa y enviarse por correo al coordinador del estudio o al médico, o completarse por teléfono con el coordinador del estudio o el médico. .

Las preparaciones de heces serán obtenidas por un tercero sin fines de lucro, OpenBiome, con quien la Universidad de Carolina del Norte ha colaborado durante más de un año. Las preparaciones incluyen una preparación de 250 ml (mililitros) para administración inferior, una preparación de 30 ml para administración superior y cápsulas congeladas (30 en un tratamiento) para administración oral.

El procedimiento FMT real se realizará en la mayoría de los casos mediante colonoscopia. Otras posibles vías de administración son por sonda nasogástrica o nasoduodenal (con formulación superior), enema y comprimidos orales congelados. La ruta de administración preferida actual es a través de la colonoscopia, según los ensayos de observación (no directos) que muestran una eficacia mejorada, pero los estándares de atención pueden cambiar en el futuro. En todos los casos, la vía de administración se basará en las características y preferencias del paciente, no para fines relacionados con el estudio. En todos los casos, el consentimiento informado para el tratamiento se documentará según las indicaciones de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). El paciente suspenderá todos los antibióticos (incluida la vancomicina u otros antibióticos contra C. diff) al menos 2 días antes del FMT. Para todas las administraciones que no sean cápsulas orales, los pacientes realizarán una preparación intestinal con 4 litros de Golytely o un laxante osmótico equivalente repartidos entre la noche anterior al procedimiento y la mañana del mismo. En una minoría de casos, especialmente en el caso de pacientes pediátricos, el paciente puede ingresar de forma electiva en el hospital la noche anterior para controlar la estabilidad médica durante la preparación, facilitar la preparación intestinal y proporcionar hidratación intravenosa. La preparación de limpieza intestinal generalmente se toma por vía oral, aunque en raras ocasiones debe administrarse a través de una sonda nasogástrica o nasoduodenal (NG/ND). El ingreso hospitalario y la preparación intestinal a través de una sonda NG/ND solo se realizarán si se indica como estándar de atención, no para fines específicamente relacionados con el estudio.

Para FMT colonoscópico, el procedimiento se realizará con apoyo de anestesia en la unidad de endoscopia del UNC Memorial Hospital. La sedación quedará a criterio del anestesiólogo tratante de acuerdo con el endoscopista, pero generalmente consiste en propofol intravenoso, con cuidados anestésicos monitorizados. Para el FMT colonoscópico, el paciente recibe dos dosis de 2 mg de loperamida por vía oral, dos horas antes del FMT, y luego debe tomar dos cápsulas adicionales después de recuperarse de la anestesia (recomendado inmediatamente después de llegar a casa, cuando se trata de un procedimiento ambulatorio).

Las heces de los donantes se obtienen de OpenBiome, un banco de heces de terceros que examina a los donantes en busca de medicamentos, alergias y afecciones relacionadas con la salud, y prepara las heces según un protocolo estándar que incluye la suspensión en solución salina normal. Se utilizan 250 ml de heces de donantes para FMT colonoscópico en pacientes con más de un metro cuadrado de superficie corporal. Para niños pequeños esta cantidad puede reducirse proporcionalmente. Los 250 ml completos se colocan en el íleon, el ciego y/o el colon ascendente, o en la medida alcanzada por el colonoscopio, a través del canal operativo del colonoscopio. Se pide a los pacientes que mantengan una posición de decúbito lateral derecho tanto como sea posible durante la hora posterior a la infusión, para fomentar la permanencia del material en el colon proximal. Cabe señalar que la colonoscopia FMT no incluye un examen minucioso de las mucosas si no se indica lo contrario y, como tal, no sustituye a la detección sistemática del cáncer colorrectal. Los pacientes son monitoreados por el personal de la unidad de cuidados posteriores a la anestesia (PACU) hasta que estén listos para el alta, según el protocolo estándar de la unidad.

Para la administración nasogástrica o nasoduodenal, se infunden lentamente 30 ml de heces de donante durante 1 hora. Antes de la infusión, la colocación del tubo NG/ND se confirma mediante rayos X según el protocolo estándar del hospital, de acuerdo con el formulario de consentimiento estándar del hospital.

En casos raros en los que la sedación para procedimientos, la colonoscopia o la sonda NG/ND están contraindicadas, se pueden usar cápsulas orales congeladas o enema para administrar FMT. Con la administración de cápsulas, además de suspender los antibióticos dos días antes del procedimiento, el paciente toma inhibidor de la bomba de protones el día anterior al tratamiento y el día del tratamiento. No hay preparación intestinal. El paciente toma las 30 cápsulas por vía oral bajo supervisión médica directa dentro de los 90 minutos. Se puede tomar metoclopramida 5-10 mg x i una hora antes del tratamiento. Con la administración de enema, se realizará una preparación intestinal antes de la administración. Se intentará la preparación de la limpieza intestinal, la administración de loperamida y el decúbito lateral derecho según el FMT colonoscópico. El enema también se administrará bajo la supervisión directa de un médico.

Para el estudio, a los sujetos que se sometan al tratamiento anterior según el estándar de atención se les pedirá que envíen cuatro (4) muestras de heces en total. El primero será pre-FMT, en cualquier momento desde 2 semanas antes del FMT (posiblemente en una visita a la clínica), hasta justo antes de la preparación intestinal pre-FMT. Muestras de heces post-FMT a las 2 semanas (rango 1-3 semanas), 2 meses (rango 7-9 semanas) y 6 meses post-FMT.

Todas las muestras de heces se recolectarán de acuerdo con el mismo protocolo, descrito en un folleto (titulado "Instrucciones para la recolección de heces") proporcionado a los participantes. Existen varias opciones para el envío de la muestra, básicamente según la conveniencia del paciente. Si pueden producir una muestra en una visita a la clínica, pueden enviarla en ese momento. Alternativamente, se les proporcionarán suministros para recolectar de manera segura y luego almacenar las muestras que recolectan en casa en su propio congelador. Luego tendrán que entregar estas muestras a la UNC (o posiblemente a la Universidad Estatal de Carolina del Norte [(NCSU)] si eso es más conveniente para un tema en particular), lo que se puede hacer en una visita con todas las muestras, o en segmentos como ellos los recogen. Antes de su envío al biobanco, las muestras se etiquetarán con el código de investigación y cualquier otra etiqueta de identificación en la muestra de heces se eliminará y destruirá. Las muestras de heces anonimizadas se dividirán en alícuotas en el laboratorio de investigación para su almacenamiento a -80° Celsius.

Los coordinadores del estudio los transportarán desde la UNC a una unidad de almacenamiento en la NCSU. Las muestras de investigación se almacenarán de manera que permitan la posterior extracción de ADN microbiano, el cultivo microbiano y el análisis de metabolitos.

También se les pedirá que completen una sección posterior al FMT del cuestionario, a partir del cual se determinarán los principales resultados del FMT. Se evaluarán en dos visitas clínicas posteriores al FMT, que pueden corresponder a las dos primeras muestras de heces posteriores al FMT, donde se consultará y evaluará personalmente la evidencia de cualquier posible evento adverso o recurrencia. Si los pacientes no asisten a ninguna de las visitas programadas posteriores al FMT, el coordinador del estudio intentará comunicarse con ellos por teléfono y luego por correo, tanto para alentarlos a reprogramar su visita a la clínica, como si esto no es posible, al menos para obtener la datos del cuestionario.

Objetivo principal (resultados clínicos): Se calcularán las estadísticas descriptivas de los resultados clínicos, como el número medio y mediano de días de duración de los síntomas, la tasa de curación primaria, el porcentaje de sujetos con resolución de la diarrea, el dolor abdominal, la fatiga, etc. Se proporcionarán desviaciones estándar y/o intervalos de confianza cuando corresponda. Si el poder estadístico lo permite, se pueden usar modelos de regresión logística multivariable para identificar los factores de riesgo a nivel del paciente que predicen la curación primaria (como el sexo, la edad, el estado de vida independiente, etc.).

Objetivos secundarios: Las diferencias en la composición de las heces antes y después del FMT, y entre las muestras tempranas y tardías del FMT, se calcularán con la prueba de McNemar para diferencias significativas en las proporciones de las secuencias de ARNr (ácido ribonucleico ribosómico) pertenecientes a los filos bacterianos relevantes ( Bacteroidetes, Firmicutes y Proteobacteria), y pruebas t pareadas y ANOVA (o sus contrapartes no paramétricas) para diferencias significativas en los índices de diversidad de Shannon (una medida de la diversidad bacteriana) y en las concentraciones de múltiples ácidos biliares. Si estas medidas son diferentes de las muestras previas y posteriores al FMT, entonces la relación de las diferencias porcentuales en cada parámetro de las heces con el resultado clínico se evaluará mediante una regresión logística con el resultado primario de "cura primaria" dentro de los dos meses posteriores al FMT, y un Cox modelo de riesgos proporcionales con la variable tiempo como "días hasta la cura primaria" y la variable censora como "cura primaria". Se pueden realizar análisis secundarios con "cualquier cura" como variable de resultado si se necesita repetir el FMT con frecuencia. Los investigadores también compararán una muestra de heces de donantes con las muestras post-FMT con las mismas pruebas estadísticas, bajo la hipótesis de que cuanto más se parezcan las heces post-FMT a las heces de los donantes (y cuanto más duradera sea esta semejanza), mejor será la respuesta clínica. . Todos los análisis estadísticos se realizarán con un alfa de 0,05.