Az antibiotikumokra nem reagáló széklet mikrobiota transzplantációja (FMT) Clostridium Difficile fertőzésben (CDI) (FMT)

Ez egy prospektív, leíró kohorsz vizsgálat. A betegek a jelenlegi színvonalú ellátásban részesülnek.

Ha egy potenciális alanyt terveznek az FMT-re, a vizsgálati koordinátorok vagy vizsgálók felkeresik őket, hogy részt vegyenek a vizsgálatban. Ha hozzájárulnak a vizsgálatban való részvételhez, akkor a beteg egészségügyi, orvosi és demográfiai adatait gyűjtik a betegtől és/vagy az orvosi nyilvántartásból, és beviszik a kutatási adatbázisba, és társítják egy kutatási kóddal, amellyel a székletminták is. felcímkézni.

A vizsgálati koordinátor felelős a vizsgálati kérdőív kitöltésének biztosításáért, amely az FMT előtti és utáni részekből áll. A kérdőívet az orvos vagy a vizsgálati koordinátor személyesen kísérli meg beadni a klinikai látogatás alkalmával, de esetenként otthon is kitölthető, és elküldhető a vizsgálati koordinátornak vagy orvosnak, vagy telefonon is kitölthető a vizsgálati koordinátorral vagy orvossal. .

A székletkészítményeket egy nonprofit harmadik fél, az OpenBiome szerzi be, amellyel az Észak-Karolinai Egyetem több mint egy éve működik együtt. A készítmények tartalmaznak egy 250 ml-es (milliliteres) készítményt alsó adagoláshoz, 30 ml-es készítményt a felső adagoláshoz és fagyasztott kapszulákat (30 egy kezelésben) orális adagoláshoz.

A tényleges FMT eljárást az esetek többségében kolonoszkópiával végzik. További lehetséges beadási módok a nasogastricus vagy nasoduodenalis szondán keresztül (felső készítménnyel), beöntés és fagyasztott orális tabletták. A jelenleg előnyben részesített beadási mód a kolonoszkópia, amely megfigyelésen (nem fejtől-fejig) végzett vizsgálatokon alapul, amelyek jobb hatékonyságot mutatnak, de az ellátás standardjai a jövőben változhatnak. Az adagolás módja minden esetben a páciens jellemzőitől és preferenciáitól függ, nem a vizsgálattal kapcsolatos célokra. A kezeléshez való tájékozott beleegyezést minden esetben dokumentálni kell az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóság (FDA) útmutatásai szerint. A betegnek le kell állítania minden antibiotikumot (beleértve a vankomicint vagy más C. diff elleni antibiotikumot is) legalább 2 nappal az FMT előtt. A szájon át szedhető kapszulákon kívül minden beadásnál a betegek 4 liter Golytely vagy azzal egyenértékű ozmotikus hashajtóval bélelőkészítést végeznek az eljárást megelőző este és az eljárás reggele között. Az esetek kisebb részében, különösen a gyermekgyógyászati ​​betegek esetében, a pácienst előzetesen be lehet vonni a kórházba, hogy az előkészítés során ellenőrizzék az orvosi stabilitást, megkönnyítsék a bél előkészítését és intravénás hidratálást biztosítsanak. A béltisztító készítményt általában szájon át kell bevenni, bár ritkán nasogastricus vagy nasoduodenalis (NG/ND) szondán keresztül kell beadni. Kórházi felvétel és bélelőkészítés NG/ND szondán keresztül csak akkor történik meg, ha azt standard ellátásként jelzik, nem pedig kifejezetten a vizsgálattal kapcsolatos célokra.

A kolonoszkópos FMT esetében az eljárást anesztézia támogatásával végzik az UNC Memorial Hospital endoszkópos osztályán. A szedációt a kezelő aneszteziológus dönti el, az endoszkópos szakemberrel egyetértésben, de általában intravénás propofolból áll, ellenőrzött érzéstelenítés mellett. Kolonoszkópos FMT esetén a páciens két 2 mg-os adag loperamidot kap szájon át, két órával az FMT előtt, majd az érzéstelenítésből való felépülés után további két kapszulát kell bevenni (ajánlott azonnal hazaérkezéskor, ambuláns beavatkozás esetén).

A donor székletét az OpenBiome, egy harmadik fél székletbankja szerezte be, amely a donorok gyógyszerhasználatát, allergiáját és egészségügyi állapotát vizsgálja, és a székletet standard protokoll szerint készíti elő, beleértve a normál sóoldatban való szuszpenziót is. 250 ml donor székletet használnak kolonoszkópos FMT-hez olyan betegeknél, akiknek testfelülete meghaladja az egy méter négyzetmétert. Kisgyermekek esetében ez a mennyiség arányosan csökkenthető. A teljes 250 ml-t az ileumba, a vakbélbe és/vagy a felszálló vastagbélbe helyezzük, vagy a kolonoszkóp által elért mértékben, a kolonoszkóp operatív csatornáján keresztül. A betegeket arra kérik, hogy az infúziót követő egy órában a lehető legnagyobb mértékben tartsák meg a jobb oldali fekvőtámaszt, hogy elősegítsék az anyag tartósságát a proximális vastagbélben. Megjegyzendő, hogy az FMT kolonoszkópia nem tartalmazza az aprólékos nyálkahártya-vizsgálatot, ha másképp nem jelezzük, és mint ilyen, nem helyettesíti a rutin vastagbélrákszűrést. A betegeket az anesztézia utáni gondozási osztály (PACU) személyzete figyeli, amíg készen nem állnak az elbocsátásra, szabványos egységprotokoll szerint.

Nazogasztrikus vagy nasoduodenális adagolás esetén 30 ml donor székletet kell lassan, 1 óra alatt beadni. Az infúzió előtt az NG/ND cső elhelyezését röntgenfelvétellel igazolják a szabványos kórházi protokoll szerint, a szabványos kórházi beleegyezési űrlapnak megfelelően.

Ritka esetekben, amikor a műtéti szedáció, kolonoszkópia vagy NG/ND szonda ellenjavallt, fagyasztott orális kapszulák vagy beöntés alkalmazható az FMT beadására. Kapszula beadásakor az antibiotikum kezelés két nappal történő leállítása mellett a páciens a kezelés előtti napon és a kezelés napján protonpumpa-gátlót is bevesz. Nincs bél előkészítés. A beteg a 30 kapszulát szájon át, közvetlen orvosi felügyelet mellett 90 percen belül veszi be. A metoclopramid 5-10 mg x i egy órával a kezelés előtt bevehető. Beöntés beadása esetén a bél előkészítése a beadás előtt történik. A kolonoszkópos FMT szerint meg kell kísérelni a béltisztítás előkészítését, a loperamid beadását és a jobb oldali fekvőtámaszt. A beöntés is közvetlen orvosi felügyelet mellett kerül beadásra.

A vizsgálathoz a fenti kezelésben részesülő alanyokat ápolási standardonként négy (4) teljes székletminta benyújtására kérik. Az első az FMT előtti, bármikor az FMT előtti 2 héttel (esetleg a klinika látogatásán), egészen közvetlenül az FMT előtti bélfelkészítésig. FMT utáni székletminta 2 héttel (1-3 hét), 2 hónappal (7-9 hét tartomány) és 6 hónappal az FMT után.

Minden székletmintát ugyanazon protokoll szerint gyűjtenek, amelyet a résztvevőknek átadott tájékoztatóban ("Székletgyűjtési utasítások") írnak le. A minta leadására több lehetőség is van, alapvetően a páciens kényelmének megfelelően. Ha a klinikai látogatás alkalmával mintát tudnak készíteni, akkor be is nyújthatják. Alternatív megoldásként ellátják őket az otthon gyűjtött minták biztonságos gyűjtéséhez, majd tárolásához a saját fagyasztójukban. Ezután el kell juttatniuk ezeket a mintákat az UNC-hez (vagy esetleg az Észak-Karolinai Állami Egyetemhez [(NCSU)], ha ez egy adott alany számára kényelmesebb), amit egy látogatás során az összes mintával vagy szegmensekben, mint pl. összegyűjtik őket. A biobankba való benyújtás előtt a mintákat felcímkézik a kutatási kóddal, és a székletmintán lévő egyéb azonosító címkéket eltávolítják és megsemmisítik. Az azonosítatlan székletmintákat a kutatólaboratóriumban aliquot részekre osztják, és -80°C-on tárolják.

A tanulmányi koordinátorok szállítják őket az UNC-ből az NCSU tárolóegységébe. A kutatási mintákat úgy tárolják, hogy az lehetővé tegye a későbbi mikrobiális DNS-kivonást, mikrobiális tenyésztést és metabolitelemzést.

Arra is felkérik őket, hogy töltsék ki a kérdőív FMT utáni részét, amelyből meghatározzák az FMT főbb eredményeit. Ezeket az FMT utáni két klinikai látogatáson értékelik, amelyek megfelelhetnek az első két FMT utáni székletmintának, ahol személyesen lekérdezik és értékelik az esetleges nemkívánatos események vagy kiújulások bizonyítékait. Ha a betegek nem vesznek részt az FMT utáni tervezett viziteken, a vizsgálati koordinátor megkísérli felvenni velük a kapcsolatot telefonon, majd levélben, hogy mindketten arra ösztönözzék őket, hogy ütemezzék át klinikai látogatásukat, vagy ha ez nem lehetséges, akkor legalább a kérdőív adatai.

Elsődleges cél (klinikai eredmények): Ki kell számítani a klinikai eredmények leíró statisztikáit, például a tünetek időtartamának átlagos és medián számát, az elsődleges gyógyulási arányt, a hasmenés, hasi fájdalom, fáradtság stb. megszűnt alanyok százalékos arányát. A standard eltéréseket és/vagy a konfidenciaintervallumokat adott esetben megadják. Ha a statisztikai erő megengedi, többváltozós logisztikus regressziós modellek használhatók az elsődleges gyógyulást előrejelző betegszintű kockázati tényezők azonosítására (például nem, életkor, önálló élethelyzet stb.).

Másodlagos célok: Az FMT előtti és utáni széklet összetételében, valamint a korai és késői FMT utáni minták közötti különbségeket McNemar-teszttel számítjuk ki a releváns bakteriális törzshez tartozó rRNS (riboszomális ribonukleinsav) szekvenciák arányában mutatkozó szignifikáns különbségek kimutatására. Bacteroidetes, Firmicutes és Proteobacteria), valamint párosított t-tesztek és ANOVA-k (vagy nem paraméteres megfelelőik) a Shannon-diverzitási indexek (a bakteriális diverzitás mértéke) és a többszörös epesavak koncentrációi közötti jelentős különbségek kimutatására. Ha ezek a mérések eltérnek az FMT előtti és utáni mintáktól, akkor az egyes székletparaméterek százalékos különbségének a klinikai kimenetelhez való viszonyát logisztikus regresszió segítségével értékelik, az FMT-t követő két hónapon belüli „elsődleges gyógyulás” elsődleges eredménnyel és Cox-val. Az arányos veszélyek modellje az időváltozóval „napok az elsődleges gyógyulásig”, a cenzor változó pedig „elsődleges gyógyulásig”. A másodlagos elemzések elvégezhetők "bármilyen gyógymóddal" mint eredményváltozóval, ha gyakran van szükség ismételt FMT-re. A kutatók egy donor székletmintát is összehasonlítanak majd az FMT utáni mintákkal, ugyanazokkal a statisztikai tesztekkel, azzal a hipotézissel, hogy minél jobban hasonlít az FMT utáni széklet a donor székletére (és minél tartósabb ez a hasonlóság), annál jobb a klinikai válasz. . Minden statisztikai elemzést 0,05-ös alfa-értékkel kell elvégezni.