Personcentrerad psykosvård: en pedagogisk intervention (PCPC)

Bakgrund

Schizofreni är en allvarlig psykisk sjukdom som uppträder i ung vuxen ålder. Det drabbar cirka 1 % av befolkningen och är en viktig orsak till funktionshindersanpassade levnadsår över hela världen. Förutom att påverka förmågan att självständigt utföra dagliga aktiviteter, arbete/studier och interaktioner med familj och samhälle, har sjukdomen en djupgående effekt på den fysiska hälsan. Diabetes och hjärt- och kärlsjukdomar är vanliga komplikationer och medellivslängden minskar med så mycket som två decennier. Den långvariga karaktären hos denna komplexa sjukdom framhäver behovet av mer effektiva, holistiska vårdmodeller. Ett ökat patientengagemang är centralt, eftersom det har visat sig att patienters syn på lämpliga insatser ofta skiljer sig från de formella vårdgivarnas.

Personcentrerad vård (PCC) är erkänt av WHO som ett värdefullt tillvägagångssätt för vård av kroniska tillstånd. Ett grundläggande antagande för personcentrerad vård (PCC) är att vården ska erkänna patienten som en person, med egen kunskap, kapacitet och preferenser tillsammans med behov och problem. PCC:s sätt att hantera sjukdom och sjukdom är att bilda ett partnerskap med personen och tillsammans forma en handlingsplan för att öka hälsan (dvs. inte bara fokusera på symtom eller tecken på diagnostiserad sjukdom) med hänsyn till personens sammanhang och prioriteringar. Tidigare studier visar att personer med allvarlig psykisk ohälsa kan och vill delta i sin egen vård och delaktighet kan öka följsamheten. Förbättrad social funktion och konsumenttillfredsställelse påvisades när en personcentrerad vårdmetod, Integrated Care (IC) testades i en poliklinisk psykosbaserad randomiserad kontrollerad studie.

Till den bästa av författarnas kunskap har PCC ännu inte testats i en slutenvårdsmiljö för personer med svår psykisk sjukdom. Goda resultat har påvisats med avseende på utfall på både avdelningsnivå och patientnivå från slutenvård inom somatisk vård. Personcentrerad vård i geriatriska miljöer, som kan dela några vanliga problem med sjukhusvård för personer med schizofreni (nedsatt kognitiv funktion, bristande insikt, försämrad autonomi), har visat positiva resultat för QoL och agitation hos patienter och arbetstillfredsställelse för personalen. Recensioner visar dock blandade resultat. Vi ville därför utvärdera en intervention för sluten psykiatrisk vård för personer med schizofreni och liknande psykoser. För detta ändamål utvecklade vi personcentrerad psykosvård (PCPC), en pedagogisk insats för personal som involverar komponenter av PCC såväl som IC. Personcentrerad psykosvård definierades som att ha fyra nyckelelement; dialog, byggande av partnerskap, utformning och dokumentation av en hälsoplan samt tidigt engagemang av patientens öppenvård. Det senare innebär att patientens öppenvårdsbaserade sociala resursgrupp kan träda i kraft redan under slutenvården.

Syfte

Syftet med denna studie är att testa om sluten PCPC kan

1. öka patientens egenmakt
2. förbättra patientnöjdheten
3. minska frekvensen av ofrivilliga behandlingar
4. minska varaktigheten av slutenvård och

5. minska den totala bördan på avdelningen

   Ett ytterligare syfte är att kvalitativt utforska vilka komponenter i denna komplexa intervention som upplevs som facilitatorer eller hinder för att uppnå en god vård, ur både patient-, anhörig- och personalperspektiv.

   Metoder

   Studien använder en enkel "före och efter" design. Kvantitativ data (patientnivå, avdelningsnivå) samlas in före och efter intervention på alla fyra avdelningarna. Kvalitativ data tillhandahålls genom intervjuer med patienter samt fokusgrupper med personal.

   Datainsamling: Data på patientnivå Alla patienter på någon av de fyra avdelningarna som uppfyller studiekriterierna under perioder före och efter intervention kommer att uppmanas att delta i studien.

   Förväntat antal deltagare: 50 före intervention, 50 efter intervention. De som accepterar kommer att fylla i frågeformulär på kliniken tillsammans med intervjuaren. Följande resultat kommer att mätas:

   • Empowerment kommer att mätas med The Empowerment Scale. Denna skala är validerad och används internationellt i studier som involverar personer med svår psykisk ohälsa. Det finns 28 frågor; Svaren ges på en skala från 1 (håller med helt) till 4 (håller inte med helt).
   • Patientnöjdhet mätt med UKU-ConSat Rating Scale består av 11 poster om olika aspekter av vården som ges där respons ges på en skala 1 (Mycket dåligt/negativt/lite) till 7 (mycket bra/positivt/mycket). Skalan innehåller även två VAS-liknande skalor där ett svar markeras på en 100 mm linje på en fråga om övergripande livserfarenhet (0=sämst tänkbara, 100=bäst tänkbara).

   Konfounders inklusive sjukdomsbörda, funktionsförmåga och övergripande hälsa kommer att kvantifieras för varje patient vid utskrivning. Positiv och negativ symtombörda kommer att bedömas med remissionssubskalan av PANSS, bestående av 8 poster som återspeglar kärnsymtom på schizofreni och funktionsförmåga kommer att bestämmas med hjälp av GAF-skalan och övergripande hälsa med EQ-5D. Betygen kommer att utföras av två sjuksköterskor och en psykolog.

   Efter slutförandet av skalorna får alla deltagare följande öppna frågor:

   1a) Vilka är de viktigaste sakerna som har förbättrats för dig under din vistelse på sjukhuset?

   1b) Vad var anledningen till att du blev bättre? 2a) Vad önskar du kunde förbättra för dig i framtiden, efter din sjukhusvistelse? 2b) Hur skulle sjukvårdssektorn kunna hjälpa dig att uppnå detta?

   I slutet av intervjun ombeds deltagarna om tillåtelse för forskare att kontakta dem efter utskrivning för inbjudan till en kvalitativ intervjustudie. Ett målmedvetet urval av stabiliserade patienter som accepterat uppföljningskontakt kommer att tillfrågas om de vill delta i en intervju med en studiesköterska eller psykolog. Intervjun kommer att fokusera på upplevelser av vård under slutenvården och patientrelevanta effektmått kommer att utforskas. Provtagningen kommer att rikta sig till en heterogen grupp med avseende på kön, ålder, etnicitet, psykosocial funktionsnivå, tvångs- vs frivillig vård.

   Datainsamling: Anhöriga Ett målmedvetet urval av familjemedlemmar eller andra personer nära patienten kommer att tillfrågas om de vill delta i fokusgrupper/en intervju. Urvalet av familjemedlemmar för fokusgruppsintervju kommer att sträva efter att inkludera anhöriga till patienter med varierande bakgrund med avseende på ålder, kön, etnisk bakgrund, utbildningsnivå, livssituation (bor de tillsammans med patienten eller inte? ) etc. Huvudfokus för denna fokusgrupp kommer att vara identifiering av positiva och negativa erfarenheter inom vården, diskriminering, facilitatorer och hinder för god vård

   Datainsamling: Personalens erfarenheter Ett målmedvetet urval av personal bjöds in att delta i en fokusgrupp för att samla in erfarenheter av den pedagogiska interventionen och genomförandet. Facilitatorer och hinder för implementering av PCPC kommer att stå i fokus. Personal rekryterades genom inbjudan via e-post och affischer på sina avdelningar. I ett andra steg bad sektionsledare på avdelningarna personer som skulle vara i tjänst under intervjudagarna att delta. Alla fokusgrupper leds av en erfaren kliniker med forskningserfarenhet av kvalitativa studier. Alla intervjuer kommer att spelas in och transkriberas ordagrant.

   Datainsamling: Data på avdelningsnivå Genomsnittligt antal slutendagar, genomsnittligt antal slutendagar med tvångsvård och genomsnittligt antal ofrivilliga behandlingsinsatser (ofrivilliga injektioner, medicinsk fasthållning) för perioder före och efter insatsen kommer att härledas från klinikens administrativa databas. Den totala vårdbelastningen mäts på varje avdelning med ett instrument utvecklat av Psykoskliniken för kvalitetsuppföljning. Instrumentet innehåller objektiva poster (antal in- och utskrivningar, antal ofrivilliga behandlingar under skiftet etc.), följt av en subjektiv post om den totala belastningsnivån som upplevs under skiftet. Blanketten fylls i av en personal på varje avdelning en gång om dagen enligt klinisk rutin.

   Dataanalys: Kvantitativ data Huvudfrågan i studien är om interventionen är förknippad med en förändring i graden av empowerment som upplevs av personer som får sjukhusvård på grund av psykos. Det sekundära utfallsmåttet är patientnöjdhet vid utskrivning. Kvantitativa betyg före och efter vårdinsatsen kommer att jämföras med vanliga statistiska metoder. På motsvarande sätt kommer för avdelningsnivåanalyserna avdelningsövergripande utfall att jämföras på avdelningar före och efter genomförandet av insatsen: medelantal slutendagar, medelantal slutendagar med tvångsvård, medelantal ofrivilliga behandlingsinsatser och total vårdbelastning. Fördelningen av de variabler som ska studeras kommer att avgöra om parametriska eller icke-parametriska analyser används.

   Dataanalys: Kvalitativ data Fritextsvar på de öppna frågorna i slutet av den kvantitativa intervjun (se data på patientnivå ovan) samt data från individuella patientintervjuer och fokusgruppsintervjuer med personal och anhöriga kommer att ske. analyseras med hjälp av innehållsanalys och tematisk analys.

   Etik Alla deltagare (patienter, anhöriga och personal) får skriftlig och muntlig information om studien, det frivilliga deltagandet, möjlighet att avbryta deltagandet utan att behöva lämna förklaring. Alla kommer att underteckna samtyckesformulär innan de deltar i någon studierelaterad uppgift, en kopia av undertecknat samtycke ges deltagare. Studien godkändes av Regionala etiknämnden i Göteborg, Dnr. 773-13.

   Tidsplan Datainsamlingen för pre-interventionsfasen är klar (december 2014); utbildningsinsatsen är avslutad (maj 2015) och implementeringsperioden slutar den 30 april 2017. Fokusgruppsintervjuer med personal angående utbildningspaketet pågår nu (2017). Revision för att fastställa nivån på PCPC-implementeringen pågår för närvarande (april 2017), vilket kommer att avgöra om insamling av data efter intervention kan påbörjas. Komplett datauppsättning bör vara tillgänglig hösten 2017.

   Kommentera projektet så här långt

   Detta är en komplex intervention som involverar aktionsforskning och studien registreras först efter avslutad pedagogisk intervention och efterföljande implementering av PCPC. Implementeringsprocessen har varit dynamisk och varierad på de fyra olika avdelningar som är involverade i projektet. Implementeringsperioden var betydligt längre än beräknat. Detta är delvis relaterat till hög personalomsättning, allvarlig brist på psykiatriskt utbildade RN, såväl som andra hinder för implementering. Barriärer har långsamt övervunnits genom förändringar i rutiner som inletts inifrån vårdpersonalen (i motsats till att personalen påtvingas "ovan"). Även om den långa implementeringsprocessen kan ses som en begränsning, kan dess interaktiva karaktär samtidigt tolkas som en styrka, eftersom förändring inifrån kan förväntas öka hållbar förändring.

   En kvantitativ studie planerades med frågeformulär som undersökte konsumentnöjdhet och vårdgivares börda hos anhöriga, men baslinjeinsamlingen resulterade i för få deltagare för att fortsätta det delprojektet.