穿过乳头与渗漏部位的内窥镜支架术治疗胆汁渗漏

1.0 背景 1.1) 胆管损伤是肝胆手术相对常见的并发症，最常见的是腹腔镜胆囊切除术 1。 此类损伤可在临床上以多种方式表现出来，包括胆管渗漏、胆管狭窄形成或相关的感染性并发症。 胆漏是这些术后并发症中最常见的，估计在 0.8% 至 1.1% 的此类手术中具有临床意义。

在开发更复杂的内窥镜干预措施之前，通常需要重复手术来处理胆漏。 然而，胃肠内窥镜技术的进步在很大程度上取代了手术，成为胆道渗漏的一线干预措施。 内镜治疗胆漏的普遍接受的目标是平衡胆道系统和十二指肠之间的压力，以便让胆汁流入压力较低的小肠，从而为漏漏提供时间。

如何最好地实现这一目标一直是人们颇感兴趣的话题。 随机研究表明，单独内窥镜胆道塑料支架置入术非常有效，与内窥镜胆道括约肌切开术的胆道支架置入术相当。 细（7 French[Fr]）和宽（10 French）直径支架似乎在解决渗漏方面具有相似的功效。 除了这些经过充分验证的技术之外，临床实践中还有其他没有得到高水平证据支持的变化。

1.2) 变化的一个方面是胆道支架是否应该穿过乳头（支架较短）与泄漏部位（支架较长）。

2.0 目标和目的

评估在渗漏处放置胆管支架与单独在乳头放置胆管支架相比，是否能改善胆管渗漏的治疗。

3.0 研究设计：

该研究将是一项前瞻性随机对照试验。 所有接受内窥镜逆行胰胆管造影术 (ERCP) 治疗胆漏的患者都有资格入选（请参阅部分和初始收集表）。 在 ERCP 期间，如果胆管造影显示有渗漏，患者将被随机分配到 A) 乳头支架策略或 B) 穿过渗漏部位策略。 请参阅下图以补充研究设计的书面说明。

A) 在乳头状支架置入策略中，无论在何处发现渗漏，都会将支架置入十二指肠乳头和胆管的最远端（十二指肠近端）部分。 该策略的目标是使用支架保持乳头打开，从而降低压力梯度并允许胆汁优先流入十二指肠远离泄漏区域。 该策略中的所有支架的直径均为 7 Fr，长度为 5 cm。

B) 在穿越渗漏策略（左）中，一旦在胆道树中确定胆汁渗漏区域，支架将通过内窥镜放置在渗漏区域。 这在理论上可以让底层受伤的胆管组织愈合。 将使用与乳头支架策略相同直径的支架 (7Fr)，但长度会有所不同，以弥合渗漏区域 (5-15cm)。

是否进行括约肌切开术的决定将完全由主治内窥镜医师决定，而不是研究的一部分。 无论是否进行括约肌切开术，我们使用的 7Fr 支架都可以轻松放置。 将记录是否进行了括约肌切开术。 本研究中评估的所有程序都是作为标准临床护理的一部分完成的。

在最初的 ERCP 干预之后，患者将接受常规的术后护理。 他们将进行串行监控。

评估标准和终点定义

主要结果将是通过 ERCP 策略成功解决胆漏问题。 这将需要 2 个标准：

A. 在 5 周时随访 ERCP 时没有进一步的胆汁渗漏。 通过在胆道造影术上没有从之前的泄漏部位泄漏造影剂来证实分辨率。

B. 在初始 ERCP 和 5 周 ERCP 之间无需进行 ERCP 或其他程序来治疗胆漏。

将比较在 5 周时胆漏得到解决的每个随机分组中的患者比例。

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会有几个次要结果：

A. 从​​ ERCP 到移除手术引流管的时间（天） B. 从 ERCP 到完全停止引流管输出的时间（天） C. 第 5 周胆管造影存在其他重要发现。 这些包括胆管结石或胆道狭窄。

D. 手术治疗胆漏的要求。 E. 第一次和第二次 ERCP 的内镜并发症，包括胰腺炎、出血穿孔、胆管炎和支架闭塞在初次或第二次 ERCP 后 5 周内。

统计考虑：

患者将以 1:1 的方式随机分配到乳头支架策略组或交叉渗漏支架策略组。

将使用 Fischer 精确检验或卡方检验比较包括主要结果（胆汁渗漏的成功解决）在内的二分结果。 连续基线特征或结果将根据分布使用 Wilcoxan 秩和检验或 T 检验进行比较。 如果出现不平衡，将开发逻辑回归模型来控制这些不平衡作为主要结果模型中的协变量。 将使用 Cox 回归分析比较涉及手臂临床改善时间的次要结果，允许根据基线特征的平衡程度纳入协变量。 将使用 SPSS v.23 和 SAS v9 进行分析；双侧 p = 0.05 将用于主要和次要结果。

基于对洛杉矶县医院使用桥接或未桥接泄漏的支架处理的连续 32 例先前胆漏病例的回顾性查询，我们使用 G*Power 估计总样本量 88 将足够（2侧 alpha 为 0.05 和 beta 为 0.2）以检测两组成功解决胆漏的 20% 差异（80 对 99%）。 根据洛杉矶县医院过去 1 年的数据，估计 5 周内会有 5% 的流失率，因此样本量确定为 92 名患者。