Endoskopisk stentning över papillen kontra läckageplatsen för att behandla gallläckage

1.0 BAKGRUND 1.1) Gallvägsskador är en relativt frekvent komplikation av lever- och gallkirurgi, oftast laparoskopisk kolecystektomi1. Sådana skador kan manifestera sig kliniskt på ett antal sätt, inklusive gallvägsläckage, gallstrikturbildning eller associerade infektionskomplikationer. Gallläckage är den vanligaste av dessa postoperativa komplikationer och uppskattas vara kliniskt signifikant i 0,8 till 1,1 % av sådana operationer.

Före utvecklingen av mer sofistikerade endoskopiska ingrepp var upprepad operation ofta nödvändig för att hantera gallläckor. Framsteg inom teknik och teknologi inom gastrointestinal endoskopi har dock till stor del ersatt kirurgi som en första linjens intervention för gallläckor. Det allmänt accepterade målet vid endoskopisk hantering av gallläckor är att utjämna trycket mellan gallsystemet och tolvfingertarmen, så att gallan kan strömma in i tunntarmen med lägre tryck och därigenom ge läckagetiden att sluta.

Hur man bäst uppnår detta mål har varit ett ämne av stort intresse. Randomiserade studier har visat att endoskopisk plastisk gallstentplacering enbart är mycket effektiv och likvärdig med gallstentplacering med endoskopisk gallsfinkterotomi. Tunna (7 franska[Fr]) och breda (10 franska) stentar tycks ha liknande effektivitet med avseende på läckupplösning. Utöver dessa välvaliderade tekniker finns det andra variationer i klinisk praxis som inte stöds av höga bevisnivåer.

1.2) Ett område av variation är om gallstenten ska korsa papillen (med en kortare stent) kontra läckageplatsen (med en längre stent).

2.0 MÅL OCH SYFTE

Att bedöma om placering av en gallstent tvärs över läckan jämfört med enbart papillen förbättrar behandlingen av gallläckor.

3.0 STUDIEDESIGN:

Studien kommer att vara en prospektiv randomiserad kontrollerad studie. Alla patienter som genomgår endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) för behandling av gallläckor kommer att vara berättigade till inkludering (se avsnitt och initialt insamlingsformulär). Under ERCP om kolangiogram visar en läcka, kommer patienten att randomiseras till antingen A) papillär stentingstrategi eller B) korsning av läckageplatsstrategin. Se diagrammet nedan för att komplettera den skriftliga beskrivningen av studiedesignen.

A) I den papillära stentstrategin, oavsett var läckan identifieras, placeras en stent i duodenalpapillen och i den mest distala (proximala tolvfingertarmen) delen av gallgången. Målet med denna strategi är att använda stenten för att hålla papillen öppen, och därigenom minska tryckgradienten och tillåta gallan att företrädesvis strömma in i tolvfingertarmen bort från det läckande området. Alla stentar i denna strategi kommer att vara 7 Fr i diameter och 5 cm långa.

B) I korsningen av läckagestrategin (vänster), när området för gallläckage har identifierats i gallträdet, kommer en stent att placeras endoskopiskt över det läckande området. Detta tillåter teoretiskt att den underliggande skadade gallgångsvävnaden läker. Stenten med samma diameter (7Fr) som den papillära stentstrategin kommer att användas men längden kommer att variera för att överbrygga det läckande området (5-15 cm).

Beslutet om sfinkterotomi ska utföras eller inte bestäms helt av den behandlande endoskopläkaren och inte en del av studien. De 7Fr-stentar vi använder kan enkelt placeras oavsett om en sphincterotomi utförs eller inte. Det kommer att registreras om en sphincterotomi utfördes eller inte. Alla procedurer som utvärderas i denna studie görs som en del av standard klinisk vård.

Efter den första ERCP-interventionen kommer patienterna att få rutinmässig postprocedurvård. De kommer att ha seriell övervakning.

KRITERIER FÖR UTVÄRDERING OCH DEFINITIONER AV ENDPOINT

Det primära resultatet blir en framgångsrik lösning av gallläckage med ERCP-strategin. Detta kommer att kräva kommer att kräva 2 kriterier:

A. Inget ytterligare läckage av galla på uppföljnings-ERCP efter 5 veckor. Upplösningen bekräftas genom att det inte påvisas något läckage av kontrast från det tidigare läckagestället vid kolangiografi.

B. Ingen ERCP eller annan procedur behöver göras mellan den initiala ERCP och 5 veckors ERCP för att behandla gallläckan.

Andelen patienter i varje randomiserad arm med upplösningen av gallläckage efter 5 veckor kommer att jämföras.

.

Det kommer att finnas flera sekundära resultat:

A. Tid från ERCP till avlägsnande av kirurgiskt dränering (dagar) B. Tid från ERCP till fullständigt upphörande av produktion från dränering (dagar) C. Förekomst av andra signifikanta fynd på 5:e veckans kolangiogram. Dessa inkluderar gallgångssten eller gallförträngning.

D. Behov av operation för att behandla gallläckan. E. Endoskopiska komplikationer av 1:a och 2:a ERCP inklusive pankreatit, blödande perforering, kolangit och stentocklusion inom 5 veckor efter initial eller 2:a ERCP.

STATISTISKA ÖVERVÄGANDEN:

Patienterna kommer att randomiseras på ett 1:1-sätt till antingen den papillära stentstrategigruppen eller korsar den läckande stentingstrategigruppen.

Dikotoma resultat inklusive primära resultat (framgångsrik lösning av gallläckaget) kommer att jämföras med ett Fischers exakta eller chikvadrat-test. Kontinuerliga baslinjekarakteristika eller resultat kommer att jämföras med ett Wilcoxan ranksummetest eller T-test beroende på distribution. Om obalanser uppstår kommer logistiska regressionsmodeller att utvecklas för att kontrollera dessa obalanser som kovariater i den primära utfallsmodellen. Sekundära resultat som involverar tid till klinisk förbättring i armarna kommer att jämföras med hjälp av Cox-regressionsanalys, vilket möjliggör inkludering av kovariater beroende på graden av balans mellan baslinjeegenskaper. Analyser kommer att utföras med SPSS v.23 och SAS v9; dubbelsidig p = 0,05 kommer att användas för primära och sekundära resultat.

Baserat på en retrospektiv fråga av de 32 på varandra följande tidigare fallen av gallläckor som hanterats på Los Angeles County sjukhus med hjälp av stentar som överbryggade eller inte överbryggade läckan, använde vi G*Power för att uppskatta att en total provstorlek på 88 kommer att vara tillräcklig (2 sid alfa på 0,05 och beta på 0,2) för att upptäcka en 20 % skillnad (80 vs 99 %) i framgångsrik upplösning av gallläckage i de två grupperna. Baserat på data från det senaste året vid Los Angles County-sjukhuset uppskattades det att det skulle finnas en 5% 5-veckors förslitning, så urvalsstorleken fastställdes till 92 patienter.