Endoskopisk stenting på tværs af papilla versus lækagestedet til behandling af galdelækage

1.0 BAGGRUND 1.1) Galdevejsskader er en relativt hyppig komplikation ved hepatobiliær kirurgi, oftest laparoskopisk kolecystektomi1. Sådanne skader kan manifestere sig klinisk på en række måder, herunder galdelækage, galdeforsnævring eller associerede infektiøse komplikationer. Galdelækage er den mest almindelige af disse postoperative komplikationer og anslås at være klinisk signifikant i 0,8 til 1,1 % af sådanne operationer.

Forud for udviklingen af ​​mere sofistikerede endoskopiske indgreb var det ofte nødvendigt med gentagen kirurgi for at håndtere galdelækager. Fremskridt inden for teknik og teknologi inden for gastrointestinal endoskopi har dog i vid udstrækning erstattet kirurgi som en førstelinje-intervention for galdelækager. Det generelt accepterede mål i den endoskopiske håndtering af galdelækager er at udligne trykket mellem galdesystemet og tolvfingertarmen, så galden kan strømme ind i tyndtarmen med lavere tryk og derved give lækagen tid til at lukke.

Hvordan man bedst opnår dette mål, har været et emne af stor interesse. Randomiserede undersøgelser har vist, at placering af endoskopisk plastisk galdestent alene er yderst effektiv og svarer til placering af galdestent med endoskopisk galdesphinkterotomi. Tynde (7 franske[Fr]) og brede (10 franske) stenter i diameter ser ud til at have lignende effektivitet med hensyn til lækopløsning. Ud over disse velvaliderede teknikker er der andre variationer i klinisk praksis, som ikke understøttes af høje niveauer af evidens.

1.2) Et område med variation er, om galdestenten skal krydse papillen (med en kortere stent) i forhold til stedet for lækagen (med en længere stent).

2.0 MÅL OG FORMÅL

At vurdere, om placering af en galdestent på tværs af lækagen versus på tværs af papillen alene forbedrer behandlingen af ​​galdelækager.

3.0 STUDIEDESIGN:

Studiet vil være et prospektivt randomiseret kontrolleret forsøg. Alle patienter, der gennemgår endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) til behandling af galdelækager vil være berettiget til inklusion (se afsnittet og indledende indsamlingsskema). Under ERCP, hvis kolangiogrammet viser en lækage, vil patienten blive randomiseret til enten A) papillær stentingstrategi eller B) at krydse lækagestedets strategi. Se venligst diagrammet nedenfor for at supplere den skriftlige beskrivelse af undersøgelsesdesignet.

A) I den papillære stentingstrategi, uanset hvor lækagen er identificeret, placeres en stent i duodenalpapillen og i den mest distale (proksimale til duodenum) del af galdegangen. Målet med denne strategi er at bruge stenten til at holde papillen åben og derved mindske trykgradienten og tillade, at galden fortrinsvis strømmer ind i duodenum væk fra det utætte område. Alle stenter i denne strategi vil være 7 Fr i diameter og 5 cm lange.

B) I krydsningen af ​​lækagestrategien (venstre), når området med galdelækage er identificeret i galdetræet, vil en stent blive placeret endoskopisk på tværs af lækageområdet. Dette tillader teoretisk det underliggende skadede galdevejsvæv at hele. Stenten med samme diameter (7Fr) som den papillære stentingstrategi vil blive brugt, men længden vil variere for at bygge bro over det utætte område (5-15 cm).

Beslutningen om, hvorvidt der skal udføres sphincterotomi eller ej, vil blive helt bestemt af den behandlende endoskopist og ikke en del af undersøgelsen. De 7Fr stents, vi bruger, kan nemt placeres, uanset om der udføres en sphincterotomi eller ej. Det vil blive registreret, om en sphincterotomi blev udført eller ej. Alle procedurer evalueret i denne undersøgelse udføres som en del af standard klinisk behandling.

Efter den indledende ERCP-intervention vil patienterne modtage rutinemæssig post-procedurebehandling. De vil have seriel overvågning.

KRITERIER FOR EVALUERING OG DEFINITIONER AF ENDPUNKT

Det primære resultat vil være en vellykket løsning af galdelækage med ERCP-strategien. Dette vil kræve vil kræve 2 kriterier:

A. Ingen yderligere lækage af galde på opfølgende ERCP efter 5 uger. Opløsning bekræftes ved påvisning af ingen lækage af kontrast fra det tidligere lækagested på kolangiografi.

B. Ingen ERCP eller anden procedure skal udføres mellem den indledende ERCP og den 5 ugers ERCP for at behandle galdelækagen.

Andelen af ​​patienter i hver randomiseret arm med opløsningen af ​​galdelækage efter 5 uger vil blive sammenlignet.

.

Der vil være flere sekundære resultater:

A. Tid fra ERCP til fjernelse af kirurgisk dræn (dage) B. Tid fra ERCP til fuldstændig ophør af output fra dræn (dage) C. Tilstedeværelse af andre væsentlige fund på 5. uges kolangiogram. Disse omfatter galdevejssten eller galdeforsnævring.

D. Krav om operation for at behandle galdelækagen. E. Endoskopiske komplikationer af 1. og 2. ERCP inklusive pancreatitis, blødende perforation, cholangitis og stentokklusion inden for 5 uger efter initial eller 2. ERCP.

STATISTISKE OVERVEJELSER:

Patienter vil blive randomiseret på en 1:1 måde til enten den papillære stentingstrategigruppe eller krydsende stentingstrategigruppen.

Dikotome resultater inklusive primært resultat (vellykket opløsning af galdelækagen) vil blive sammenlignet ved hjælp af en Fischers eksakte eller chi-kvadrede test. Kontinuerlige baseline karakteristika eller resultater vil blive sammenlignet ved hjælp af en Wilcoxan rank sum test eller T test afhængigt af fordeling. Hvis der opstår ubalancer, vil der blive udviklet logistiske regressionsmodeller til at kontrollere for disse ubalancer som kovariater i den primære udfaldsmodel. Sekundære resultater, der involverer tid til klinisk forbedring i armene, vil blive sammenlignet ved hjælp af Cox-regressionsanalyse, hvilket giver mulighed for inklusion af kovariater afhængig af graden af ​​balance mellem baseline-karakteristika. Analyser vil blive udført ved hjælp af SPSS v.23 og SAS v9; tosidet p = 0,05 vil blive brugt til primære og sekundære resultater.

Baseret på en retrospektiv forespørgsel af de 32 på hinanden følgende tidligere tilfælde af galdelækager, der blev håndteret på Los Angeles County-hospitalet ved hjælp af stenter, der gjorde eller ikke byggede bro over lækagen, brugte vi G*Power til at estimere, at en samlet prøvestørrelse på 88 vil være tilstrækkelig (2 sidet alfa på 0,05 og beta på 0,2) for at detektere en 20 % forskel (80 vs 99 %) i vellykket opløsning af galdelækage i de to grupper. Baseret på data fra det seneste 1 år på Los Angles County hospitalet blev det estimeret, at der ville være en 5% 5-ugers nedslidning, således at stikprøvestørrelsen blev bestemt til at være 92 patienter.