Endoskopisk stenting over papilla versus lekkasjestedet for å behandle gallelekkasje

1.0 BAKGRUNN 1.1) Biliærveisskader er en relativt hyppig komplikasjon ved hepatobiliær kirurgi, oftest laparoskopisk kolecystektomi1. Slike skader kan manifestere seg klinisk på en rekke måter, inkludert gallelekkasje, gallestrengsdannelse eller assosierte smittsomme komplikasjoner. Gallelekkasje er den vanligste av disse postoperative komplikasjonene og anslås å være klinisk signifikant i 0,8 til 1,1 % av slike operasjoner.

Før utviklingen av mer sofistikerte endoskopiske intervensjoner var gjentatt kirurgi ofte nødvendig for å håndtere gallelekkasjer. Fremskritt innen teknikk og teknologi innen gastrointestinal endoskopi har imidlertid i stor grad erstattet kirurgi som førstelinjeintervensjon for gallelekkasjer. Det generelt aksepterte målet i endoskopisk behandling av gallelekkasjer er å utjevne trykket mellom gallesystemet og tolvfingertarmen, slik at galle kan strømme inn i tynntarmen med lavere trykk og derved gi lekkasjen tid til å lukke seg.

Hvordan man best kan nå dette målet har vært et tema av stor interesse. Randomiserte studier har vist at endoskopisk plastisk gallestentplassering alene er svært effektiv og ekvivalent med gallestentplassering med endoskopisk biliær sphincterotomi. Tynne stenter (7 fransk[Fr]) og bred (10 fransk) diameter ser ut til å ha lignende effekt med hensyn til lekkasjeoppløsning. Utover disse godt validerte teknikkene, er det andre variasjoner i klinisk praksis som ikke støttes av høye bevisnivåer.

1.2) Et variasjonsområde er om gallestenten skal krysse papillen (med kortere stent) kontra lekkasjen (med lengre stent).

2.0 MÅL OG FORMÅL

For å vurdere om plassering av en gallestent over lekkasjen versus over papillen alene forbedrer behandlingen av gallelekkasjer.

3.0 STUDIEDESIGN:

Studien vil være en prospektiv randomisert kontrollert studie. Alle pasienter som gjennomgår endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) for behandling av gallelekkasjer vil være kvalifisert for inkludering (se avsnitt og innledende innsamlingsskjema). Under ERCP hvis kolangiogrammet viser en lekkasje, vil pasienten bli randomisert til enten A) papillær stentingstrategi eller B) kryssing av lekkasjestedets strategi. Se diagrammet nedenfor for å utfylle den skriftlige beskrivelsen av studiedesignet.

A) I den papillære stentingstrategien, uavhengig av hvor lekkasjen er identifisert, plasseres en stent inn i duodenalpapillen og inn i den mest distale (proksimale til duodenum) delen av gallegangen. Målet med denne strategien er å bruke stenten til å holde papillen åpen, og dermed redusere trykkgradienten og tillate galle å strømme fortrinnsvis inn i tolvfingertarmen bort fra lekkasjeområdet. Alle stenter i denne strategien vil være 7 Fr i diameter og 5 cm lange.

B) I krysset lekkasjestrategien (venstre), når området med gallelekkasje er identifisert i galletreet, vil en stent plasseres endoskopisk over lekkasjeområdet. Dette lar teoretisk det underliggende skadde galleveisvevet gro. Stenten med samme diameter (7Fr) som den papillære stentingstrategien vil bli brukt, men lengden vil variere for å bygge bro over det lekke området (5-15 cm).

Beslutningen om å utføre sphincterotomi eller ikke vil bli helt bestemt av den behandlende endoskopisten og ikke en del av studien. 7Fr-stentene vi bruker kan enkelt plasseres uansett om det utføres en sphincterotomi eller ikke. Det vil bli registrert om en sphincterotomi ble utført eller ikke. Alle prosedyrer evaluert i denne studien er utført som en del av standard klinisk behandling.

Etter den første ERCP-intervensjonen vil pasientene motta rutinemessig post-prosedyrebehandling. De vil ha seriell overvåking.

KRITERIER FOR EVALUERING OG ENDEPUNKTDEFINISJONER

Det primære resultatet vil være en vellykket løsning av gallelekkasje med ERCP-strategien. Dette vil kreve vil kreve 2 kriterium:

A. Ingen ytterligere lekkasje av galle på oppfølgings-ERCP etter 5 uker. Oppløsning bekreftes ved påvisning av ingen lekkasje av kontrast fra det tidligere lekkasjestedet på kolangiografi.

B. Ingen ERCP eller annen prosedyre må gjøres mellom den første ERCP og 5 ukers ERCP for å behandle gallelekkasjen.

Andelen pasienter i hver randomisert arm med oppløsning av gallelekkasje etter 5 uker vil bli sammenlignet.

.

Det vil være flere sekundære utfall:

A. Tid fra ERCP til fjerning av kirurgisk dren (dager) B. Tid fra ERCP til fullstendig opphør av produksjon fra dren (dager) C. Tilstedeværelse av andre signifikante funn på 5. ukes kolangiogram. Disse inkluderer galleveisstein eller gallestrenging.

D. Krav om kirurgi for å behandle gallelekkasjen. E. Endoskopiske komplikasjoner ved 1. og 2. ERCP inkludert pankreatitt, blødende perforering, kolangitt og stentokklusjon innen 5 uker etter initial eller 2. ERCP.

STATISTISKE HENSYN:

Pasienter vil bli randomisert på en 1:1-måte til enten papillær stentingstrategigruppe eller kryssende stentingstrategigruppe for lekkasje.

Dikotome utfall inkludert primært utfall (vellykket oppløsning av gallelekkasjen) vil bli sammenlignet ved å bruke en Fischers eksakte eller chi-kvadrerte test. Kontinuerlige grunnlinjekarakteristikker eller utfall vil bli sammenlignet med en Wilcoxan rangsumtest eller T-test avhengig av distribusjon. Hvis det oppstår ubalanser, vil det utvikles logistiske regresjonsmodeller for å kontrollere disse ubalansene som kovariater i den primære utfallsmodellen. Sekundære utfall som involverer tid til klinisk bedring i armene vil bli sammenlignet ved bruk av Cox Regresjonsanalyse, noe som muliggjør inkludering av kovariater avhengig av balansegrad av baseline-karakteristikker. Analyser vil bli utført med SPSS v.23 og SAS v9; tosidig p = 0,05 vil bli brukt for primære og sekundære utfall.

Basert på en retrospektiv spørring av de 32 påfølgende tidligere tilfellene av gallelekkasjer som ble håndtert ved Los Angeles County-sykehuset ved bruk av stenter som gjorde eller ikke bygde bro over lekkasjen, brukte vi G*Power for å anslå at en total prøvestørrelse på 88 vil være tilstrekkelig (2 sidealfa på 0,05 og beta på 0,2) for å oppdage en 20 % forskjell (80 vs 99 %) i vellykket oppløsning av gallelekkasje i de to gruppene. Basert på data fra det siste 1 året ved Los Angles County sykehus ble det estimert at det ville være 5 % 5-ukers slitasje, og prøvestørrelsen ble derfor bestemt til å være 92 pasienter.