Endoskopické stentování přes papilu versus místo úniku k léčbě úniku žluči

1.0 VÝCHODISKA 1.1) Poranění žlučovodů jsou poměrně častou komplikací hepatobiliární chirurgie, nejčastěji laparoskopické cholecystektomie1. Taková poranění se mohou klinicky projevit mnoha způsoby, včetně úniku žluče, tvorby žlučových striktur nebo souvisejících infekčních komplikací. Biliární únik je nejčastější z těchto pooperačních komplikací a odhaduje se, že je klinicky významný u 0,8 až 1,1 % takových operací.

Před vývojem sofistikovanějších endoskopických intervencí byla často nutná opakovaná operace pro zvládnutí biliárních úniků. Pokroky v technice a technologii v gastrointestinální endoskopii však do značné míry nahradily chirurgii jako intervenci první volby pro úniky žlučových cest. Obecně přijímaným cílem při endoskopické léčbě žlučových netěsností je vyrovnat tlak mezi žlučovým systémem a duodenem, aby se umožnilo žluči proudit do tenkého střeva s nižším tlakem, a tím se umožnilo uzavření úniku.

Jak nejlépe dosáhnout tohoto cíle je tématem značného zájmu. Randomizované studie ukázaly, že samotné zavedení endoskopického plastického biliárního stentu je vysoce účinné a ekvivalentní umístění biliárního stentu s endoskopickou biliární sfinkterotomií. Zdá se, že tenké (7 French[Fr]) a široké (10 French) stenty o průměru mají podobnou účinnost, pokud jde o řešení úniku. Kromě těchto dobře ověřených technik existují v klinické praxi další variace, které nejsou podporovány vysokou úrovní důkazů.

1.2) Jednou z variací je, zda by biliární stent měl procházet papilou (s kratším stentem) oproti místu úniku (s delším stentem).

2.0 CÍLE A ÚČEL

Posoudit, zda umístění biliárního stentu přes netěsnost oproti samotné papile zlepšuje léčbu žlučových netěsností.

3.0 NÁVRH STUDIE:

Studie bude prospektivní randomizovanou kontrolovanou studií. Všichni pacienti podstupující endoskopickou retrográdní cholangiopankreatografii (ERCP) k léčbě úniku žluči budou způsobilí k zařazení (viz část a formulář pro prvotní odběr). Pokud během ERCP cholangiogram prokáže únik, bude pacient randomizován buď A) ke strategii papilárního stentování, nebo B) ke strategii překročení místa úniku. Pro doplnění písemného popisu návrhu studie se podívejte na níže uvedený diagram.

A) Při strategii papilárního stentování, bez ohledu na to, kde je únik identifikován, je stent umístěn do duodenální papily a do nejdistálnější (proximální k duodenu) části žlučovodu. Cílem této strategie je použití stentu k udržení papily otevřené, čímž se sníží tlakový gradient a umožní se přednostnímu odtoku žluči do duodena mimo oblast úniku. Všechny stenty v této strategii budou mít průměr 7 Fr a délku 5 cm.

B) Při překračování strategie úniku (vlevo), jakmile je oblast úniku žluči identifikována ve žlučovém stromu, bude endoskopicky přes oblast úniku umístěn stent. To teoreticky umožňuje zahojení poraněné tkáně žlučovodu. Bude použit stejný průměr stentu (7Fr) jako u strategie papilárního stentování, ale délka se bude lišit, aby se překlenula netěsná oblast (5-15 cm).

Rozhodnutí, zda provést nebo neprovést sfinkterotomii, bude zcela určeno ošetřujícím endoskopistou a nebude součástí studie. Námi používané stenty 7Fr lze snadno umístit bez ohledu na to, zda se provádí sfinkterotomie. Bude zaznamenáno, zda byla nebo nebyla provedena sfinkterotomie. Všechny postupy hodnocené v této studii jsou prováděny jako součást standardní klinické péče.

Po úvodní intervenci ERCP se pacientům dostane rutinní postprocedurální péče. Budou mít sériové monitorování.

KRITÉRIA PRO HODNOCENÍ A DEFINICE KONCOVÝCH BODŮ

Primárním výsledkem bude úspěšné vyřešení úniku žluči pomocí strategie ERCP. To bude vyžadovat 2 kritéria:

A. Žádný další únik žluči při následném ERCP po 5 týdnech. Rozlišení je potvrzeno demonstrací žádného úniku kontrastu z místa předchozího úniku na cholangiografii.

B. Mezi počáteční ERCP a 5týdenní ERCP není třeba provádět žádné ERCP ani jiné procedury k léčbě úniku žluči.

Bude porovnán podíl pacientů v každém randomizovaném rameni s vyřešením úniku žluči za 5 týdnů.

.

Sekundárních výsledků bude několik:

A. Doba od ERCP do odstranění chirurgického drénu (dny) B. Doba od ERCP do úplného zastavení výstupu z drénu (dny) C. Přítomnost dalších významných nálezů na cholangiogramu 5. týdne. Patří mezi ně kámen ve žlučovodu nebo zúžení žlučových cest.

D. Požadavek chirurgického zákroku k léčbě úniku žluči. E. Endoskopické komplikace 1. a 2. ERCP včetně pankreatitidy, krvácivé perforace, cholangitidy a okluze stentu do 5 týdnů od počátečního nebo 2. ERCP.

STATISTICKÉ ÚVAHY:

Pacienti budou randomizováni způsobem 1:1 buď do skupiny se strategií papilárního stentování, nebo do skupiny se strategií propustného stentování.

Dichotomické výsledky včetně primárního výsledku (úspěšné vyřešení úniku žluči) budou porovnány pomocí Fischerova exaktního nebo chí kvadrát testu. Průběžné základní charakteristiky nebo výsledky budou porovnány pomocí Wilcoxanova rank sum testu nebo T testu v závislosti na distribuci. Pokud dojde k nerovnováze, budou vyvinuty logistické regresní modely pro kontrolu těchto nerovnováh jako kovariát v primárním výsledném modelu. Sekundární výsledky zahrnující čas do klinického zlepšení v ramenech budou porovnány pomocí Coxovy regresní analýzy, která umožňuje zahrnutí kovariát v závislosti na stupni rovnováhy základních charakteristik. Analýzy budou prováděny pomocí SPSS v.23 a SAS v9; oboustranný p = 0,05 bude použit pro primární a sekundární výsledky.

Na základě retrospektivního dotazu na 32 po sobě jdoucích předchozích případů úniku žluči zvládnutých v nemocnici okresu Los Angeles pomocí stentů, které překlenuly nebo nepřeklenuly únik, jsme použili G*Power k odhadu, že celková velikost vzorku 88 bude adekvátní (2 oboustranné alfa 0,05 a beta 0,2) k detekci 20% rozdílu (80 vs 99 %) v úspěšném vyřešení úniku žluči v obou skupinách. Na základě údajů z posledního 1 roku v nemocnici okresu Los Angles bylo odhadnuto, že dojde k 5% úbytku za 5 týdnů, takže velikost vzorku byla stanovena na 92 ​​pacientů.