Endoscopische stenting over de papilla versus de lekplaats om gallekkage te behandelen

1.0 ACHTERGROND 1.1) Galwegletsels zijn een relatief frequente complicatie van hepatobiliaire chirurgie, meestal laparoscopische cholecystectomie1. Dergelijke verwondingen kunnen zich klinisch manifesteren op een aantal manieren, waaronder gallekkage, vorming van galvernauwingen of daarmee samenhangende infectieuze complicaties. Biliaire lekkage is de meest voorkomende van deze postoperatieve complicaties en wordt geschat klinisch significant te zijn bij 0,8 tot 1,1% van dergelijke operaties.

Voorafgaand aan de ontwikkeling van meer geavanceerde endoscopische interventies, was herhaalde chirurgie vaak noodzakelijk voor de behandeling van gallekkage. De vooruitgang in techniek en technologie op het gebied van gastro-intestinale endoscopie heeft chirurgie echter grotendeels vervangen als eerstelijnsinterventie voor gallekkage. Het algemeen aanvaarde doel bij de endoscopische behandeling van gallekkage is om de druk tussen het galsysteem en de twaalfvingerige darm gelijk te maken, zodat gal in de dunne darm met lage druk kan stromen en het lek tijd krijgt om te sluiten.

Hoe dit doel het best kan worden bereikt, is een onderwerp van grote belangstelling geweest. Gerandomiseerde studies hebben aangetoond dat het plaatsen van een endoscopische plastic galstent alleen zeer effectief is en gelijkwaardig is aan het plaatsen van een galstent met endoscopische galsfincterotomie. Stents met een dunne (7 French[Fr]) en brede (10 French) diameter lijken een vergelijkbare werkzaamheid te hebben met betrekking tot het oplossen van lekken. Naast deze goed gevalideerde technieken zijn er andere variaties in de klinische praktijk die niet worden ondersteund door een hoog niveau van bewijs.

1.2) Een gebied van variatie is of de galstent de papilla moet kruisen (met een kortere stent) versus de plaats van het lek (met een langere stent).

2.0 DOELSTELLINGEN EN DOELSTELLING

Om te beoordelen of het plaatsen van een galstent over het lek of over de papil alleen de behandeling van gallekkage verbetert.

3.0 ONDERZOEKSOPZET:

De studie zal een prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studie zijn. Alle patiënten die endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) ondergaan voor de behandeling van gallekkage komen in aanmerking voor opname (zie rubriek en initiële afnameformulier). Als het cholangiogram tijdens de ERCP een lek aantoont, wordt de patiënt gerandomiseerd naar ofwel A) papillaire stentstrategie of B) strategie voor het passeren van de lekplaats. Zie het onderstaande diagram als aanvulling op de schriftelijke beschrijving van het onderzoeksontwerp.

A) Bij de papillaire stentstrategie wordt, ongeacht waar het lek wordt geïdentificeerd, een stent geplaatst in de duodenale papilla en in het meest distale (proximale van de twaalfvingerige darm) deel van de galgang. Het doel van deze strategie is om de stent te gebruiken om de papil open te houden, waardoor de drukgradiënt afneemt en de gal bij voorkeur in de twaalfvingerige darm kan stromen, weg van het lekgebied. Alle stents in deze strategie hebben een diameter van 7 Fr en een lengte van 5 cm.

B) Bij het doorkruisen van de lekstrategie (links), zal, zodra het gebied van gallekkage is geïdentificeerd in de galboom, een stent endoscopisch over het lekgebied worden geplaatst. Hierdoor kan theoretisch het onderliggende beschadigde galkanaalweefsel genezen. De stent met dezelfde diameter (7Fr) als de papillaire stentstrategie zal worden gebruikt, maar de lengte zal variëren om het lekkende gebied (5-15 cm) te overbruggen.

De beslissing om al dan niet een sfincterotomie uit te voeren wordt volledig bepaald door de behandelend endoscopist en maakt geen deel uit van het onderzoek. De 7Fr-stents die we gebruiken, kunnen gemakkelijk worden geplaatst, of er nu wel of geen sfincterotomie wordt uitgevoerd. Er wordt geregistreerd of er al dan niet een sfincterotomie is uitgevoerd. Alle procedures die in deze studie worden geëvalueerd, worden uitgevoerd als onderdeel van de standaard klinische zorg.

Na de initiële ERCP-interventie krijgen de patiënten routinematige postprocedurele zorg. Ze zullen seriële monitoring hebben.

CRITERIA VOOR EVALUATIE EN EINDPUNTDEFINITIES

Het primaire resultaat is een succesvolle oplossing van het gallek met de ERCP-strategie. Dit vereist 2 criteria:

A. Geen verdere lekkage van gal op de follow-up ERCP na 5 weken. De resolutie wordt bevestigd door de demonstratie van geen contrastlekkage van de eerdere lekkageplaats op cholangiografie.

B. Er hoeft geen ERCP of andere procedure te worden uitgevoerd tussen de eerste ERCP en de 5 weken ERCP om het gallek te behandelen.

Het percentage patiënten in elke gerandomiseerde arm waarbij het gallek na 5 weken is verdwenen, zal worden vergeleken.

.

Er zullen verschillende secundaire uitkomsten zijn:

A. Tijd vanaf ERCP tot verwijdering van chirurgische drain (dagen) B. Tijd vanaf ERCP tot volledige stopzetting van output van drain (dagen) C. Aanwezigheid van andere significante bevindingen op het cholangiogram in de 5e week. Deze omvatten galwegsteen of galvernauwing.

D. Noodzaak van een operatie om het gallek te behandelen. E. Endoscopische complicaties van de 1e en 2e ERCP waaronder pancreatitis, perforatie van bloedingen, cholangitis en stentocclusie binnen 5 weken na de eerste of 2e ERCP.

STATISTISCHE OVERWEGINGEN:

Patiënten zullen op een 1:1 manier worden gerandomiseerd naar ofwel de strategiegroep voor papillaire stents of de groep die de strategie voor lekke stents overschrijdt.

Dichotome uitkomsten inclusief primaire uitkomst (succesvolle oplossing van de gallekkage) zullen worden vergeleken met behulp van een Fischer's exact of chi-kwadraat test. Continue basislijnkarakteristieken of -uitkomsten zullen worden vergeleken met behulp van een Wilcoxan rank sum-test of T-test, afhankelijk van de distributie. Als er onevenwichtigheden optreden, zullen logistische regressiemodellen worden ontwikkeld om voor deze onevenwichtigheden als covariaten in het primaire uitkomstmodel te controleren. Secundaire uitkomsten met betrekking tot de tijd tot klinische verbetering in de armen zullen worden vergeleken met behulp van Cox-regressieanalyse, waarbij covariabelen kunnen worden opgenomen, afhankelijk van de mate van balans van basiskenmerken. Analyses worden uitgevoerd met behulp van SPSS v.23 en SAS v9; tweezijdige p = 0,05 wordt gebruikt voor primaire en secundaire uitkomsten.

Op basis van een retrospectieve bevraging van de 32 opeenvolgende eerdere gevallen van gallekkage die in het ziekenhuis van Los Angeles County werden behandeld met behulp van stents die het lek wel of niet overbrugden, gebruikten we G*Power om te schatten dat een totale steekproefomvang van 88 voldoende zal zijn (2 zijdige alfa van 0,05 en bèta van 0,2) om een ​​verschil van 20% (80 versus 99%) in succesvolle oplossing van gallek in de twee groepen te detecteren. Op basis van gegevens van het afgelopen 1 jaar in het ziekenhuis van Los Angles County werd geschat dat er een verloop van 5% in 5 weken zou zijn, dus de steekproefomvang werd bepaald op 92 patiënten.