Implante de stent endoscópico na papila versus local do vazamento para tratar o vazamento de bile

1.0 FUNDAMENTOS 1.1) As lesões das vias biliares são uma complicação relativamente frequente da cirurgia hepatobiliar, mais comumente da colecistectomia laparoscópica1. Essas lesões podem se manifestar clinicamente de várias maneiras, incluindo vazamento biliar, formação de estenose biliar ou complicações infecciosas associadas. O vazamento biliar é a mais comum dessas complicações pós-operatórias e estima-se que seja clinicamente significativo em 0,8 a 1,1% dessas cirurgias.

Antes do desenvolvimento de intervenções endoscópicas mais sofisticadas, a repetição da cirurgia era frequentemente necessária para o tratamento de vazamentos biliares. No entanto, os avanços na técnica e na tecnologia da endoscopia gastrointestinal substituíram amplamente a cirurgia como intervenção de primeira linha para vazamentos biliares. O objetivo geralmente aceito no manejo endoscópico de vazamentos biliares é equalizar a pressão entre o sistema biliar e o duodeno, de modo a permitir que a bile flua para o intestino delgado de menor pressão e, assim, permitir que o vazamento tenha tempo para fechar.

A melhor forma de atingir esse objetivo tem sido um tópico de considerável interesse. Estudos randomizados mostraram que a colocação de stent biliar endoscópico de plástico sozinha é altamente eficaz e equivalente à colocação de stent biliar com esfincterotomia biliar endoscópica. Os stents de diâmetro fino (7 French[Fr]) e largo (10 French) parecem ter eficácia semelhante em relação à resolução do vazamento. Além dessas técnicas bem validadas, existem outras variações na prática clínica que não são suportadas por altos níveis de evidência.

1.2) Uma área de variação é se o stent biliar deve cruzar a papila (com um stent mais curto) versus o local do vazamento (com um stent mais longo).

2.0 OBJETIVOS E FINALIDADE

Avaliar se a colocação de um stent biliar através do vazamento versus apenas através da papila melhora o tratamento de vazamentos biliares.

3.0 DESENHO DO ESTUDO:

O estudo será um estudo prospectivo randomizado controlado. Todos os pacientes submetidos à Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) para o tratamento de vazamentos biliares serão elegíveis para inclusão (consulte a seção e o formulário de coleta inicial). Durante a CPRE, se o colangiograma demonstrar vazamento, o paciente será randomizado para A) estratégia de colocação de stent papilar ou B) estratégia de cruzar o local do vazamento. Por favor, veja o diagrama abaixo para complementar a descrição escrita do desenho do estudo.

A) Na estratégia de stent papilar, independentemente de onde o vazamento é identificado, um stent é colocado na papila duodenal e na porção mais distal (proximal ao duodeno) do ducto biliar. O objetivo dessa estratégia é usar o stent para manter a papila aberta, diminuindo assim o gradiente de pressão e permitindo que a bile flua preferencialmente para o duodeno, longe da área de vazamento. Todos os stents nesta estratégia terão 7 Fr de diâmetro e 5 cm de comprimento.

B) Na estratégia de cruzamento do vazamento (esquerda), uma vez identificada a área de vazamento de bile na árvore biliar, um stent será colocado por via endoscópica ao longo da área de vazamento. Isso teoricamente permite que o tecido do ducto biliar lesionado subjacente se cure. O mesmo diâmetro do stent (7Fr) da estratégia de stent papilar será usado, mas o comprimento variará para cobrir a região de vazamento (5-15cm).

A decisão de realizar ou não a esfincterotomia será inteiramente determinada pelo endoscopista assistente e não fará parte do estudo. Os stents 7Fr que estamos usando podem ser facilmente colocados independentemente de uma esfincterotomia ser realizada ou não. Será registrado se uma esfincterotomia foi ou não realizada. Todos os procedimentos avaliados neste estudo são realizados como parte do atendimento clínico padrão.

Após a intervenção inicial de CPRE, os pacientes receberão cuidados pós-procedimento de rotina. Eles terão monitoramento serial.

CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO E DEFINIÇÕES DE ENDPOINT

O resultado primário será uma resolução bem-sucedida do vazamento de bile com a estratégia de CPRE. Isso exigirá 2 critérios:

A. Nenhum vazamento adicional de bile na CPRE de acompanhamento em 5 semanas. A resolução é confirmada pela demonstração de nenhum vazamento de contraste do local de vazamento anterior na colangiografia.

B. Nenhuma CPRE ou outro procedimento deve ser feito entre a CPRE inicial e a CPRE de 5 semanas para tratar o vazamento de bile.

A proporção de pacientes em cada braço randomizado com a resolução do vazamento de bile em 5 semanas será comparada.

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Haverá vários resultados secundários:

A. Tempo desde a CPRE até a remoção do dreno cirúrgico (dias) B. Tempo desde a CPRE até a cessação completa da saída do dreno (dias) C. Presença de outros achados significativos no colangiograma da 5ª semana. Estes incluem pedra no ducto biliar ou estenose biliar.

D. Exigência de cirurgia para tratar o vazamento de bile. E. Complicações endoscópicas da 1ª e 2ª CPRE, incluindo pancreatite, perfuração hemorrágica, colangite e oclusão do stent dentro de 5 semanas da primeira ou da 2ª CPRE.

CONSIDERAÇÕES ESTATÍSTICAS:

Os pacientes serão randomizados em uma proporção de 1:1 para o grupo de estratégia de stent papilar ou para o grupo de estratégia de vazamento de stent.

Desfechos dicotômicos, incluindo desfecho primário (resolução bem-sucedida do vazamento de bile), serão comparados usando um teste exato de Fischer ou qui-quadrado. As características ou resultados da linha de base contínua serão comparados usando um teste de soma de classificação de Wilcoxan ou teste T, dependendo da distribuição. Se ocorrerem desequilíbrios, serão desenvolvidos modelos de regressão logística para controlar esses desequilíbrios como covariáveis ​​no modelo de resultado primário. Desfechos secundários envolvendo tempo para melhora clínica nos braços serão comparados por meio da análise de Regressão de Cox, permitindo a inclusão de covariáveis ​​dependendo do grau de equilíbrio das características basais. As análises serão realizadas usando SPSS v.23 e SAS v9; p bilateral = 0,05 será usado para desfechos primários e secundários.

Com base em uma consulta retrospectiva dos 32 casos anteriores consecutivos de vazamentos biliares gerenciados no hospital do condado de Los Angeles usando stents que fizeram ou não ponte sobre o vazamento, usamos o G*Power para estimar que um tamanho total de amostra de 88 será adequado (2 alfa lateral de 0,05 e beta de 0,2) para detectar uma diferença de 20% (80 vs 99%) na resolução bem-sucedida do vazamento de bile nos dois grupos. Com base nos dados do último ano no hospital do condado de Los Angles, estimou-se que haveria um atrito de 5% em 5 semanas, portanto, o tamanho da amostra foi determinado em 92 pacientes.