Endoskopisches Stenting über der Papille im Vergleich zur Leckstelle zur Behandlung von Gallenlecks

1.0 HINTERGRUND 1.1) Gallengangsverletzungen sind eine relativ häufige Komplikation der hepatobiliären Chirurgie, am häufigsten der laparoskopischen Cholezystektomie1. Solche Verletzungen können sich klinisch auf verschiedene Weise manifestieren, einschließlich Gallenleckage, Bildung einer Gallenstriktur oder damit verbundener infektiöser Komplikationen. Eine Gallenleckage ist die häufigste dieser postoperativen Komplikationen und wird bei 0,8 bis 1,1 % solcher Operationen als klinisch signifikant eingeschätzt.

Vor der Entwicklung anspruchsvollerer endoskopischer Eingriffe war häufig eine wiederholte Operation zur Behandlung von Gallenlecks erforderlich. Fortschritte in Technik und Technologie in der Magen-Darm-Endoskopie haben jedoch die Operation als Erstlinieneingriff bei Gallenlecks weitgehend ersetzt. Das allgemein anerkannte Ziel bei der endoskopischen Behandlung von Gallenlecks ist es, den Druck zwischen dem Gallensystem und dem Zwölffingerdarm auszugleichen, damit die Galle in den Dünndarm mit niedrigerem Druck fließen kann und dadurch dem Leck Zeit gegeben wird, sich zu schließen.

Wie dieses Ziel am besten erreicht werden kann, war ein Thema von beträchtlichem Interesse. Randomisierte Studien haben gezeigt, dass die endoskopische Gallenstent-Platzierung aus Kunststoff allein hochwirksam und der Gallenstent-Platzierung mit endoskopischer biliärer Sphinkterotomie gleichwertig ist. Stents mit dünnem (7 French [Fr]) und breitem (10 French) Durchmesser scheinen eine ähnliche Wirksamkeit in Bezug auf die Leckageauflösung zu haben. Über diese gut validierten Techniken hinaus gibt es andere Variationen in der klinischen Praxis, die nicht durch hochgradige Evidenz gestützt werden.

1.2) Ein Variationsbereich besteht darin, ob der Gallenstent die Papille (bei einem kürzeren Stent) oder die Stelle des Lecks (bei einem längeren Stent) überqueren sollte.

2.0 ZIELE UND ZWECK

Um zu beurteilen, ob das Platzieren eines Gallenstents über dem Leck im Vergleich zu allein über der Papille die Behandlung von Gallenlecks verbessert.

3.0 STUDIENDESIGN:

Die Studie wird eine prospektive randomisierte kontrollierte Studie sein. Alle Patienten, die sich einer endoskopischen retrograden Cholangiopankreatikographie (ERCP) zur Behandlung von Gallenlecks unterziehen, kommen für die Aufnahme in Frage (siehe Abschnitt und Formular für die Erstsammlung). Wenn das Cholangiogramm während der ERCP ein Leck zeigt, wird der Patient randomisiert entweder A) der papillären Stenting-Strategie oder B) der Crossing-the-Leak-Site-Strategie. Bitte beachten Sie das folgende Diagramm, um die schriftliche Beschreibung des Studiendesigns zu ergänzen.

A) Bei der papillären Stenting-Strategie wird unabhängig davon, wo das Leck identifiziert wird, ein Stent in die Duodenalpapille und in den distalsten (proximal zum Duodenum) Teil des Gallengangs platziert. Das Ziel dieser Strategie besteht darin, den Stent zu verwenden, um die Papille offen zu halten, wodurch der Druckgradient verringert wird und die Galle bevorzugt in den Zwölffingerdarm fließen kann, weg von dem undichten Bereich. Alle Stents in dieser Strategie haben einen Durchmesser von 7 Fr und sind 5 cm lang.

B) Bei der Crossing-the-Leak-Strategie (links) wird, sobald der Bereich des Gallenaustritts im Gallenbaum identifiziert ist, ein Stent endoskopisch über dem undichten Bereich platziert. Dies ermöglicht theoretisch die Heilung des darunter liegenden verletzten Gallenganggewebes. Es wird derselbe Stentdurchmesser (7 Fr) wie bei der papillären Stentstrategie verwendet, aber die Länge variiert, um den undichten Bereich (5–15 cm) zu überbrücken.

Die Entscheidung, ob eine Sphinkterotomie durchgeführt wird oder nicht, wird vollständig vom behandelnden Endoskopiker bestimmt und ist nicht Teil der Studie. Die von uns verwendeten 7-Fr-Stents können problemlos platziert werden, unabhängig davon, ob eine Sphinkterotomie durchgeführt wird oder nicht. Es wird festgehalten, ob eine Sphinkterotomie durchgeführt wurde oder nicht. Alle in dieser Studie bewerteten Verfahren werden im Rahmen der klinischen Standardversorgung durchgeführt.

Nach dem anfänglichen ERCP-Eingriff werden die Patienten routinemäßig nach dem Eingriff behandelt. Sie werden eine serielle Überwachung haben.

KRITERIEN FÜR BEWERTUNG UND ENDPUNKTDEFINITIONEN

Das primäre Ergebnis wird eine erfolgreiche Auflösung des Gallenlecks mit der ERCP-Strategie sein. Dies erfordert 2 Kriterien:

A. Kein weiterer Gallenverlust bei der Nachsorge-ERCP nach 5 Wochen. Die Auflösung wird durch den Nachweis bestätigt, dass bei der Cholangiographie kein Kontrastmittel aus der vorherigen Austrittsstelle ausgetreten ist.

B. Zwischen der anfänglichen ERCP und der 5-wöchigen ERCP zur Behandlung des Gallenlecks muss keine ERCP oder ein anderes Verfahren durchgeführt werden.

Der Anteil der Patienten in jedem randomisierten Arm mit dem Abklingen des Gallenlecks nach 5 Wochen wird verglichen.

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Es wird mehrere sekundäre Ergebnisse geben:

A. Zeit von der ERCP bis zur Entfernung der chirurgischen Drainage (Tage) B. Zeit von der ERCP bis zur vollständigen Einstellung des Ausflusses aus der Drainage (Tage) C. Vorhandensein anderer signifikanter Befunde im Cholangiogramm der 5. Woche. Dazu gehören Gallengangssteine ​​oder Gallenstrikturen.

D. Notwendigkeit einer Operation zur Behandlung des Gallenlecks. E. Endoskopische Komplikationen der 1. und 2. ERCP einschließlich Pankreatitis, Blutungsperforation, Cholangitis und Stentverschluss innerhalb von 5 Wochen nach der ersten oder 2. ERCP.

STATISTISCHE ÜBERLEGUNGEN:

Die Patienten werden 1:1 randomisiert entweder der Papillen-Stenting-Strategiegruppe oder der Crossing-Stenting-Strategiegruppe zugeteilt.

Dichotome Ergebnisse einschließlich des primären Ergebnisses (erfolgreiche Auflösung des Gallenlecks) werden unter Verwendung eines exakten oder Chi-Quadrat-Tests nach Fischer verglichen. Kontinuierliche Baseline-Merkmale oder -Ergebnisse werden je nach Verteilung mit einem Wilcoxan-Rangsummentest oder T-Test verglichen. Wenn Ungleichgewichte auftreten, werden logistische Regressionsmodelle entwickelt, um diese Ungleichgewichte als Kovariaten im primären Ergebnismodell zu kontrollieren. Sekundäre Ergebnisse, die die Zeit bis zur klinischen Besserung in den Armen betreffen, werden mithilfe der Cox-Regressionsanalyse verglichen, die die Einbeziehung von Kovariaten in Abhängigkeit vom Grad der Ausgewogenheit der Ausgangsmerkmale ermöglicht. Analysen werden mit SPSS v.23 und SAS v9 durchgeführt; zweiseitig p = 0,05 wird für primäre und sekundäre Ergebnisse verwendet.

Basierend auf einer retrospektiven Abfrage der 32 aufeinanderfolgenden früheren Fälle von Gallenlecks, die im Krankenhaus von Los Angeles County mit Stents behandelt wurden, die das Leck überbrückten oder nicht, haben wir G*Power verwendet, um abzuschätzen, dass eine Gesamtstichprobengröße von 88 angemessen sein wird (2 einseitiges Alpha von 0,05 und Beta von 0,2), um einen Unterschied von 20 % (80 vs. 99 %) bei der erfolgreichen Auflösung des Gallenlecks in den beiden Gruppen festzustellen. Basierend auf Daten aus dem letzten Jahr im Krankenhaus von Los Angeles County wurde geschätzt, dass es eine 5-wöchige Fluktuation von 5 % geben würde, daher wurde die Stichprobengröße auf 92 Patienten festgelegt.