Stenting endoscopico attraverso la papilla rispetto al sito di perdita per trattare la perdita di bile

1.0 BACKGROUND 1.1) Le lesioni del dotto biliare sono una complicanza relativamente frequente della chirurgia epatobiliare, più comunemente la colecistectomia laparoscopica1. Tali lesioni possono manifestarsi clinicamente in diversi modi, tra cui perdite biliari, formazione di stenosi biliari o complicanze infettive associate. La perdita biliare è la più comune di queste complicanze postoperatorie e si stima che sia clinicamente significativa nello 0,8-1,1% di tali interventi chirurgici.

Prima dello sviluppo di interventi endoscopici più sofisticati, era spesso necessario ripetere l'intervento chirurgico per la gestione delle perdite biliari. Tuttavia, i progressi nella tecnica e nella tecnologia nell'endoscopia gastrointestinale hanno ampiamente sostituito la chirurgia come intervento di prima linea per le perdite biliari. L'obiettivo generalmente accettato nella gestione endoscopica delle perdite biliari è quello di equalizzare la pressione tra il sistema biliare e il duodeno, in modo da consentire alla bile di fluire nell'intestino tenue a bassa pressione e quindi concedere il tempo di chiusura della perdita.

Come raggiungere al meglio questo obiettivo è stato un argomento di notevole interesse. Studi randomizzati hanno dimostrato che il posizionamento endoscopico di uno stent biliare in plastica da solo è altamente efficace ed equivalente al posizionamento di uno stent biliare con sfinterotomia biliare endoscopica. Gli stent sottili (7 French[Fr]) e larghi (10 French) sembrano avere un'efficacia simile per quanto riguarda la risoluzione delle perdite. Oltre a queste tecniche ben validate, ci sono altre variazioni nella pratica clinica che non sono supportate da alti livelli di evidenza.

1.2) Un'area di variazione è se lo stent biliare debba attraversare la papilla (con uno stent più corto) rispetto al sito della perdita (con uno stent più lungo).

2.0 OBIETTIVI E SCOPO

Valutare se il posizionamento di uno stent biliare attraverso la perdita rispetto alla sola papilla migliora il trattamento delle perdite biliari.

3.0 PROGETTAZIONE DI STUDIO:

Lo studio sarà uno studio prospettico randomizzato controllato. Tutti i pazienti sottoposti a colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) per il trattamento delle perdite biliari saranno idonei per l'inclusione (vedere la sezione e il modulo di raccolta iniziale). Durante l'ERCP se il colangiogramma dimostra una perdita, il paziente verrà randomizzato a A) strategia di stenting papillare o B) attraversando la strategia del sito di perdita. Si prega di consultare il diagramma sottostante per integrare la descrizione scritta del disegno dello studio.

A) Nella strategia di stenting papillare, indipendentemente da dove viene identificata la perdita, uno stent viene posizionato nella papilla duodenale e nella porzione più distale (prossimale al duodeno) del dotto biliare. L'obiettivo di questa strategia è utilizzare lo stent per mantenere aperta la papilla, diminuendo così il gradiente di pressione e consentendo alla bile di fluire preferenzialmente nel duodeno lontano dall'area di perdita. Tutti gli stent in questa strategia avranno un diametro di 7 Fr e una lunghezza di 5 cm.

B) Nella strategia dell'attraversamento della perdita (a sinistra), una volta identificata l'area di perdita di bile nell'albero biliare, uno stent verrà posizionato endoscopicamente attraverso l'area di perdita. Questo teoricamente consente al tessuto del dotto biliare danneggiato sottostante di guarire. Verrà utilizzato lo stent dello stesso diametro (7Fr) della strategia di stent papillare, ma la lunghezza varierà per colmare la regione che perde (5-15 cm).

La decisione se eseguire o meno la sfinterotomia sarà interamente determinata dall'endoscopista presente e non parte dello studio. Gli stent 7Fr che stiamo utilizzando possono essere facilmente posizionati indipendentemente dal fatto che venga eseguita o meno una sfinterotomia. Verrà registrato se è stata eseguita o meno una sfinterotomia. Tutte le procedure valutate in questo studio vengono eseguite come parte dell'assistenza clinica standard.

Dopo l'intervento ERCP iniziale, i pazienti riceveranno cure post-procedurali di routine. Avranno un monitoraggio seriale.

CRITERI DI VALUTAZIONE E DEFINIZIONE DI ENDPOINT

L'esito primario sarà una risoluzione riuscita della perdita di bile con la strategia ERCP. Ciò richiederà richiederà 2 criteri:

A. Nessuna ulteriore perdita di bile durante il follow-up ERCP a 5 settimane. La risoluzione è confermata dalla dimostrazione dell'assenza di fuoriuscita di mezzo di contrasto dal precedente sito di fuoriuscita alla colangiografia.

B. Nessuna ERCP o altra procedura deve essere eseguita tra l'ERCP iniziale e l'ERCP di 5 settimane per trattare la perdita di bile.

Verrà confrontata la proporzione di pazienti in ciascun braccio randomizzato con la risoluzione della perdita di bile a 5 settimane.

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Ci saranno diversi esiti secondari:

A. Tempo dall'ERCP alla rimozione del drenaggio chirurgico (giorni) B. Tempo dall'ERCP alla completa cessazione dell'uscita dal drenaggio (giorni) C. Presenza di altri reperti significativi al colangiogramma della 5a settimana. Questi includono calcoli del dotto biliare o stenosi biliare.

D. Necessità di un intervento chirurgico per trattare la perdita di bile. E. Complicanze endoscopiche della 1a e 2a ERCP tra cui pancreatite, perforazione emorragica, colangite e occlusione dello stent entro 5 settimane dall'iniziale o dalla 2a ERCP.

CONSIDERAZIONI STATISTICHE:

I pazienti saranno randomizzati in modo 1:1 al gruppo con strategia di stenting papillare o incrociando il gruppo con strategia di stenting a perdita.

Gli esiti dicotomici tra cui l'esito primario (risoluzione riuscita della perdita di bile) saranno confrontati utilizzando il test esatto di Fischer o il test del chi quadrato. Le caratteristiche oi risultati della linea di base continua saranno confrontati utilizzando un test della somma dei ranghi di Wilcoxan o un test T a seconda della distribuzione. Se si verificano squilibri, verranno sviluppati modelli di regressione logistica per controllare questi squilibri come covariate nel modello di esito primario. Gli esiti secondari che coinvolgono il tempo per il miglioramento clinico nelle braccia saranno confrontati utilizzando l'analisi di regressione di Cox, consentendo l'inclusione di covariate a seconda del grado di equilibrio delle caratteristiche di base. Le analisi verranno eseguite utilizzando SPSS v.23 e SAS v9; p = 0,05 a due code verrà utilizzato per gli esiti primari e secondari.

Sulla base di un'interrogazione retrospettiva dei 32 precedenti casi consecutivi di perdite di bile gestite presso l'ospedale della contea di Los Angeles utilizzando stent che hanno o meno colmato la perdita, abbiamo utilizzato G*Power per stimare che una dimensione totale del campione di 88 sarà adeguata (2 alfa laterale di 0,05 e beta di 0,2) per rilevare una differenza del 20% (80 vs 99%) nella risoluzione riuscita della perdita di bile nei due gruppi. Sulla base dei dati dell'ultimo anno presso l'ospedale della contea di Los Angles, è stato stimato che ci sarebbe stato un abbandono del 5% in 5 settimane, quindi la dimensione del campione è stata determinata in 92 pazienti.