Endoskopowe stentowanie w poprzek brodawki kontra miejsce wycieku w celu leczenia wycieku żółci

1.0 WPROWADZENIE 1.1) Urazy dróg żółciowych są stosunkowo częstym powikłaniem operacji wątroby i dróg żółciowych, najczęściej cholecystektomii laparoskopowej1. Takie urazy mogą manifestować się klinicznie na wiele sposobów, w tym wyciek żółci, tworzenie się zwężeń dróg żółciowych lub powiązane powikłania infekcyjne. Wyciek żółciowy jest najczęstszym z tych powikłań pooperacyjnych i szacuje się, że ma znaczenie kliniczne w 0,8 do 1,1% takich operacji.

Przed opracowaniem bardziej wyrafinowanych interwencji endoskopowych często konieczne były powtórne operacje w celu opanowania wycieków żółciowych. Jednak postępy w technice i technologii w endoskopii przewodu pokarmowego w dużej mierze zastąpiły operację jako interwencję pierwszego rzutu w przypadku wycieku żółci. Ogólnie przyjętym celem endoskopowego leczenia wycieków żółciowych jest wyrównanie ciśnienia między układem żółciowym a dwunastnicą, tak aby umożliwić przepływ żółci do jelita cienkiego o niższym ciśnieniu, a tym samym zapewnienie czasu na zamknięcie wycieku.

Jak najlepiej osiągnąć ten cel, jest tematem cieszącym się dużym zainteresowaniem. Randomizowane badania wykazały, że samo wszczepienie endoskopowego plastikowego stentu do dróg żółciowych jest wysoce skuteczne i równoważne z wszczepieniem stentu z endoskopową sfinkterotomią dróg żółciowych. Wydaje się, że stenty o średnicy cienkiej (7 francuskiej [Fr]) i szerokiej (10 francuskiej) mają podobną skuteczność w usuwaniu nieszczelności. Poza tymi dobrze sprawdzonymi technikami istnieją inne odmiany praktyki klinicznej, które nie są poparte wysokim poziomem dowodów.

1.2) Jednym z obszarów różnic jest to, czy stent dróg żółciowych powinien przechodzić przez brodawkę (w przypadku krótszego stentu) w porównaniu z miejscem wycieku (w przypadku dłuższego stentu).

2.0 CELE I PRZEZNACZENIE

Aby ocenić, czy umieszczenie stentu żółciowego w poprzek wycieku w porównaniu z samą brodawką poprawia leczenie wycieków żółciowych.

3.0 PROJEKT STUDIUM:

Badanie będzie prospektywnym, randomizowanym, kontrolowanym badaniem. Wszyscy pacjenci poddawani endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ERCP) w celu leczenia wycieków żółci będą kwalifikować się do włączenia (patrz rozdział i formularz wstępnego pobrania). Jeśli podczas ECPW cholangiogram wykaże przeciek, pacjent zostanie losowo przydzielony do A) strategii stentowania brodawkowatego lub B) strategii przekroczenia miejsca przecieku. Proszę zapoznać się z poniższym schematem, aby uzupełnić pisemny opis projektu badania.

A) W strategii stentowania brodawkowatego, niezależnie od miejsca stwierdzonego wycieku, stent umieszcza się w brodawce dwunastnicy oraz w najbardziej dystalnej (bliżej dwunastnicy) części przewodu żółciowego. Celem tej strategii jest użycie stentu do utrzymania otwartej brodawki, zmniejszając w ten sposób gradient ciśnienia i umożliwiając preferencyjny przepływ żółci do dwunastnicy z dala od obszaru wycieku. Wszystkie stenty w tej strategii będą miały średnicę 7 Fr i długość 5 cm.

B) W strategii krzyżowania wycieku (po lewej), po zidentyfikowaniu obszaru wycieku żółci w drzewie żółciowym, stent zostanie umieszczony endoskopowo w poprzek obszaru wycieku. Teoretycznie pozwala to na wygojenie leżącej pod spodem uszkodzonej tkanki dróg żółciowych. Zastosowany zostanie stent o tej samej średnicy (7Fr), jak w przypadku strategii stentowania brodawkowatego, ale długość będzie się różnić w celu pomostowania obszaru przecieku (5-15 cm).

Decyzja, czy wykonać sfinkterotomię, czy nie, zostanie całkowicie podjęta przez prowadzącego endoskopistę i nie będzie częścią badania. Stosowane przez nas stenty 7Fr można łatwo umieścić niezależnie od tego, czy wykonywana jest sfinkterotomia, czy nie. Zostanie odnotowane, czy wykonano sfinkterotomię. Wszystkie procedury oceniane w tym badaniu są wykonywane w ramach standardowej opieki klinicznej.

Po wstępnej interwencji ERCP pacjenci otrzymają rutynową opiekę pozabiegową. Będą mieli monitoring seryjny.

KRYTERIA OCENY I DEFINICJE PUNKTÓW KOŃCOWYCH

Głównym rezultatem będzie pomyślne rozwiązanie wycieku żółci za pomocą strategii ERCP. Będzie to wymagało 2 kryterium:

A. Brak dalszego wycieku żółci podczas kontrolnego ECPW po 5 tygodniach. Rozdzielczość jest potwierdzona przez wykazanie braku wycieku środka kontrastowego z miejsca wcześniejszego wycieku w cholangiografii.

B. Nie trzeba wykonywać żadnego ERCP ani innej procedury między początkowym ERCP a 5-tygodniowym ERCP w celu leczenia wycieku żółci.

Porównany zostanie odsetek pacjentów w każdej randomizowanej grupie z ustąpieniem wycieku żółci po 5 tygodniach.

.

Będzie kilka drugorzędnych wyników:

A. Czas od ERCP do usunięcia drenażu chirurgicznego (dni) B. Czas od ERCP do całkowitego ustania wypływu z drenażu (dni) C. Obecność innych istotnych zmian w cholangiogramie z 5. tygodnia. Należą do nich kamica dróg żółciowych lub zwężenie dróg żółciowych.

D. Konieczność operacji w celu wyleczenia wycieku żółci. E. Powikłania endoskopowe 1. i 2. ERCP, w tym zapalenie trzustki, krwawiąca perforacja, zapalenie dróg żółciowych i niedrożność stentu w ciągu 5 tygodni od pierwszego lub 2. ERCP.

WZGLĘDY STATYSTYCZNE:

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni w stosunku 1:1 do grupy ze strategią stentowania brodawkowatego lub grupy skrzyżowanej ze strategią stentowania przeciekowego.

Wyniki dychotomiczne, w tym wynik pierwotny (pomyślne ustąpienie wycieku żółci) zostaną porównane za pomocą testu dokładnego Fischera lub testu chi-kwadrat. Ciągła wyjściowa charakterystyka lub wyniki zostaną porównane przy użyciu testu sumy rang Wilcoxana lub testu T, w zależności od dystrybucji. Jeśli wystąpią nierównowagi, zostaną opracowane modele regresji logistycznej, aby kontrolować te nierównowagi jako współzmienne w pierwotnym modelu wyniku. Wyniki drugorzędowe obejmujące czas do poprawy klinicznej w ramionach zostaną porównane za pomocą analizy regresji Coxa, co pozwoli na włączenie współzmiennych w zależności od stopnia równowagi charakterystyk wyjściowych. Analizy zostaną przeprowadzone przy użyciu SPSS v.23 i SAS v9; dwustronne p = 0,05 zostanie użyte dla wyników pierwotnych i drugorzędnych.

Na podstawie retrospektywnej kwerendy 32 kolejnych poprzednich przypadków wycieków żółci leczonych w szpitalu hrabstwa Los Angeles przy użyciu stentów, które pomogły lub nie zlikwidowały wyciek, wykorzystaliśmy G*Power do oszacowania, że ​​całkowita wielkość próbki 88 będzie odpowiednia (2 jednostronna alfa 0,05 i beta 0,2) w celu wykrycia 20% różnicy (80 vs 99%) w pomyślnym usunięciu wycieku żółci w obu grupach. Na podstawie danych z ostatniego roku w szpitalu hrabstwa Los Angles oszacowano, że w ciągu 5 tygodni wystąpi 5-procentowy spadek liczby pacjentów, dlatego wielkość próby określono na 92 ​​pacjentów.