Hodnota zdravotního pojištění: Polní experiment v Indii

Studie měří dopad zdravotního pojištění na využívání zdravotní péče, výdaje na zdravotnictví, nelékařskou spotřebu a finanční chování zúčastněných domácností. Studie se skládá z hodnocení zahrnujícího domácnosti ve dvou indických okresech Karnataka – Mysore a Gulbarga. Pro měření dopadu byly domácnosti náhodně rozděleny do jedné ze tří léčebných skupin a do kontrolní skupiny, která nedostala žádnou intervenci. Porovnání zdravotního a finančního stavu domácností napříč kontrolními a léčebnými skupinami určí dopad pokrytí RSBY.

INOVATIVNÍ ASPEKTY STUDIE

Studie má řadu inovativních prvků, které ji odlišují od předchozích studií zdravotního pojištění.

Přelévání z pojištění: Studie se pokouší odhadnout dopad finančních a zdravotních přelévání z pojištění. Například formální zdravotní pojištění může vytlačit neformální zdravotní pojištění. Vyšetřovatelé zkoumají takové přelévání náhodným rozdělením vesnic do různých dílčích rozdělení domácností ke studiu zbraní. Různé dílčí alokace pro každou studijní skupinu napříč vesnicemi jim umožňují náhodně měnit podíl domácností v každé vesnici, která má pojištění. To zase vede k různým přeléváním napříč vesnicemi, které vyšetřovatelé odhadují na základě znalosti částečného rozdělení v každé vesnici.

Kognitivní dopady nemoci a pojištění: Výzkumníci studují kognitivní přínosy zdravotního pojištění a lepší zdraví. Nedávný výzkum naznačuje, že ekonomické šoky, možná proto, že způsobují stres, snižují kognitivní kapacitu jednotlivců. To zase vede ke špatnému ekonomickému rozhodování a možná k pastím chudoby. Vyšetřovatelé zkoumají, zda stejná logika platí pro zdravotní šoky a zda zdravotní pojištění zlepšuje negativní kognitivní účinky spojené s nemocí.

Rozdělení dávek v rámci domácnosti: Vyšetřovatelé zkoumají vliv zdravotního pojištění na rozdělení zdrojů v rámci rodiny. Ignorováním toho, že produkty zdravotního pojištění jsou často určeny spíše pro domácnost než pro jednotlivce (v jejich případě s limitem na úrovni domácnosti), stávající studie postrádají potenciálně důležité distribuční efekty. Vyšetřovatelé také testují, zda je pravděpodobnější, že zdravotní pojištění prospěje ženám a dětem, když je poskytováno zdarma, než když se domácnosti rozhodnou si je pořídit. K takovému chování může dojít proto, že ochota domácnosti platit za zdravotní pojištění a za zdravotní péči se může lišit v závislosti na zdravotním stavu jednotlivých členů domácnosti. Teoretický rámec této studie je založen na kolektivním modelu rozhodování domácnosti, který umožňuje vyšetřovatelům modelovat, jak politika ovlivňuje distribuci zdrojů v domácnosti a blahobyt různých členů domácnosti.

STUDOVAT DESIGN

Místo studie: Studie bude provedena ve 2 okresech ve státě Karnataka – Mysore a Gulbarga. Umístění studie byla určena na základě následujících kritérií. Za prvé, protože léčebná skupina má obdržet pojistný plán RSBY, vyšetřovatelé vybrali okresy, ve kterých již bylo schéma RSBY zavedeno. Tím je zajištěno, že existuje místní pojišťovna schopná poskytnout krytí RSBY a nemocnicím infrastrukturu potřebnou pro zpracování plateb z karet pojištění RSBY. Zadruhé, protože omezená nabídka nemocnic může podkopat hodnotu pojištění, vyšetřovatelé vybrali okresy s významnými příměstskými regiony. Příměstské oblasti jsou dostatečně rozvinuté, že mají dostatečný počet sekundárních a terciárních nemocnic a dopravní síť umožňující přístup pacientům. Studie bude probíhat výhradně v příměstských regionech každého okresu. Za třetí, protože účastníci studie pocházejí ze střední a horní tercily distribuce aktiv, vyšetřovatelé vybrali okresy, ve kterých ne více než 50 % populace (26 % v Mysore, 48 % v Gulbarze) má státní BPL nebo národní Rural Employment Guarantee Act (NREGA) seznam, který zahrnuje primárně jednotlivce ze spodního tercile distribuce příjmů v zemi. Vyhýbání se nejchudším okresům zajišťuje přiměřený výnos způsobilých domácností na okres. Nakonec vyšetřovatelé vybrali stát, ve kterém místní vláda nabídla významnou spolupráci s jejich studií. Ministr práce a výkonný ředitel místního programu RSBY v Karnátace jsou ze studie nadšeni. Jejich nadějí je dozvědět se o tom, co v RSBY funguje a co ne, aby mohli program dále zlepšovat.

Podrobný popis intervence: Po základním průzkumu bylo zhruba 11 000 domácností ve 2 okresech (Mysore a Gulbarga) randomizováno do kontrolní skupiny (bez intervence) nebo do jedné ze tří léčebných skupin. Cílem bylo kvantifikovat, jak program RSBY prospívá zdraví a snižuje chudobu. Rozdíly ve výsledcích mezi léčebnou a kontrolní skupinou v čase měří kauzální vliv zdravotního pojištění na zdravotní a finanční výsledky.

Proces experimentálního přiřazení: Subjekty byly náhodně rozděleny do čtyř studijních skupin pomocí dvoufázového shodného randomizačního procesu. Nejprve vyšetřovatelé porovnávali vesnice na základě kritérií, jako je vesnická populace, a poté randomizovali spárované vesnice do různých dílčích alokací do každého studijního ramene. Za druhé, vyšetřovatelé porovnávali domácnosti ve vesnici na základě řady zdravotních a finančních opatření a poté náhodně přiřazovali domácnosti do různých skupin na základě částečného rozdělení přiděleného dané vesnici v první fázi.

První fáze měla umožnit vyšetřovatelům změřit vedlejší účinky pojištění. Druhý stupeň byl určen ke zvýšení výkonu. Přiřazování domácností na základě charakteristik před randomizací zvyšuje statistickou sílu studie, protože zvyšuje statistickou podobnost domácností ve skupině nad rámec samotné randomizace. Díky tomu je vzorek ještě konzervativnější, pokud jde o výkon, než vyplývá z výpočtů výkonu.

ZDROJE DAT Průzkumy byly navrženy tak, aby shromáždily informace nejen o tom, jak prokazování přístupu k pojištění ovlivňuje zdraví a finanční situaci domácností, ale také o interakci domácností s RSBY. Vyšetřovatelé budou měřit chování související se zdravím, využívání zdravotní péče a také spotřebu a finance domácností, včetně nákladů na alternativní způsoby financování dostupné domácnostem. Vyšetřovatelé použijí tyto výsledky k informování budoucího návrhu rozšíření RSBY a k ovlivnění návrhu dalších schémat zdravotního pojištění. Studie bude získávat data z průzkumů v domácnostech, speciálních průzkumů po závažných zdravotních událostech a údajů o pojistných událostech. Budou také podávány dotazníky obsahující antropometrická zdravotní měření, jako je výška, váha, krevní tlak, kožní řasa, funkce plic. Před jakýmkoli sběrem dat byl (a bude vyžadován) informovaný souhlas všech účastníků budoucích průzkumů.

Cvičení se seznamem domácností: Vyšetřovatelé nejprve identifikovali a rekrutovali domácnosti z vybraných vesnic, aby se účastnily studie. K identifikaci těchto domácností použil jejich partner v průzkumu, Centrum pro mikrofinance (CMF), metodu „participativního hodnocení venkova“ a provedl s obyvateli vesnice průzkum domů (sociální mapu). Tato mapa identifikovala názvy domácností, umístění a majetek. Domácnosti v léčebné i kontrolní skupině byly poté vybrány na základě dvou kritérií, která jsou diskutována v části „Kritéria způsobilosti“.

Průzkumy v domácnostech: V každé domácnosti bude provedeno několik průzkumů, včetně základního průzkumu, ročního průzkumu, etnografického průzkumu a průzkumu po zdravotních událostech. Každý průzkum obsahuje společný soubor základních otázek týkajících se stavu zaměstnání, příjmu, využití zdraví (u hospitalizovaných a ambulantních pacientů), výdajů na zdraví (u hospitalizovaných a ambulantních pacientů), zdravotního stavu (symptomy a aktivity každodenního života (ADL)), nelékařské spotřeby, produktivní a neproduktivní aktiva, půjčky a úspory a další investice, včetně vzdělání. Základní průzkum navíc obsahoval otázky týkající se demografie domácností a jak výchozí, tak roční průzkumy se budou ptát na znalosti a postoj k systému a zařízení zdravotní péče. Vhodné otázky byly získány z několika indických průzkumů (např. socioekonomické průzkumy a průzkumy spotřeby NSS a průzkumy National Family Health a District Level Household) spolu s předchozími mezinárodními experimenty se zdravotním pojištěním. Každý z těchto dotazníků byl již dříve pilotně testován. The Post Health Event Survey je inovativní, vysokofrekvenční metodika průzkumu navržená k efektivnějšímu zachycení údajů o hospitalizaci. Pobídka Rs. 50 v hotovosti bude poskytnuto na povzbuzení domácností ke spolupráci při každém průzkumu.

Administrativní údaje o škodách ze serverů RSBY: Pokud je to možné, vyšetřovatelé budou mít přístup k údajům o škodách podaných domácnostmi a hrazených pojišťovnou, provedených zákrocích a datu a místě těchto řízení. Tyto údaje jsou dostupné pouze pro domácnosti v ošetřované skupině. Poměr podaných škod k vyplaceným škodám je měřítkem efektivní „dávky“ pojištění poskytované ošetřované skupině.

VÝPOČTY VÝKONU Vyšetřovatelé podpořili stávající studii, aby zajistili, že budou schopni detekovat 0,1 směrodatnou odchylku (25 %) v primárním výsledku, hospitalizaci a 1/3 směrodatné odchylky (26,5 %) v sekundárním výsledku, finanční situaci jako proxy. složenou mírou úrovně aktiv čerpanou z indického národního výběrového šetření (NSS). Vyšetřovatelé také vzorek vyplnili, aby umožnili 10% opotřebení. Výpočty energie, které vyžaduje každá skupina, má zhruba 2 250 domácností. Požadavek na velkou velikost vzorku je způsoben především vzácností hospitalizací, zhruba 2,5 na 100 osob za rok v Karnátace.

Protože vyšetřovatelé zdvojnásobili velikost první léčebné skupiny, aby zohlednili její ústřední význam ve své analýze, velikost vzorku je 11 250 domácností (5 x 2 250), zhruba 56 000 lidí, rovnoměrně pocházejících z okresů Gulbarga a Mysore. Vyšetřovatelé se domnívají, že jejich vzorek dělá ze studie druhý největší experiment se zdravotním pojištěním, jaký kdy byl proveden, největší byla studie Seguro Popular z roku 2009.

MANAGEMENT DAT Návrh studie vygeneruje longitudinální datový soubor domácností léčených a kontrolních skupin. Proběhnou minimálně dvě vlny dat – základní a následný roční průzkum. Navíc ty domácnosti, které zažijí alespoň jednu vážnou zdravotní příhodu, budou zachyceny v samostatném souboru dat z průzkumu Post Health Event Survey. Tento dlouhodobý rámec umožní výzkumníkům měřit účinek RSBY na výsledky uvedené ve specifických cílech. Randomizace domácností do léčebných a kontrolních skupin eliminuje riziko matoucích dopadů specifických pro domácnost na výsledky. Použití základního průzkumu minimalizuje riziko časových rozdílů, které jsou běžné v domácnostech, a zlepšuje přesnost. K analýze dat bude použita regresní a statistická analýza.

Data budou uložena v zašifrovaných souborech, ke kterým mají přístup pouze klíčoví členové výzkumného týmu. Osobní identifikační informace budou před analýzou zcela odstraněny ze souboru dat.