Integrovaná léčba infekce virem hepatitidy C (INTRO-HCV)

Odůvodnění Celosvětově je chronicky infikováno chronickou infekcí virem hepatitidy C (HCV) asi 71 milionů lidí a přibližně 700 000 ročně umírá na související komplikace. Odhaduje se, že v Norsku má chronickou HCV 10–20 000 lidí. Lidé, kteří injekčně užívají drogy, představují přibližně 75 % z nich, přičemž většina z nich je infikována HCV sdílením injekčních stříkaček a dalšího uživatelského vybavení. HCV a hepatitida B patří mezi hlavní příčiny onemocnění jater a transplantací na celém světě. Prevence a kontrola se bohužel dosud ukázaly jako obtížné.

Mezi lidmi se závislostí na opioidech a HCV se u třetiny během tří desetiletí rozvinou závažné komplikace. Ve stejné skupině a po 50 letech věku je onemocnění jater stejně časté jako riziko úmrtí jako předávkování. Zprávy z klinik asistované rehabilitace (MAR), které poskytují opioidní substituční terapii (OST) v Norsku, naznačují, že více než polovina pacientů užívajících OST má HCV. Chronická HCV podstatně zvyšuje riziko závažných komplikací, jako je selhání jater a smrt během dvou až tří desetiletí. Průměrný věk pacientů s OST v Norsku je 42 let a v současnosti se zvyšuje a velká skupina má HCV více než dvacet let. Dostat se k těmto pacientům léčbou má zásadní význam, aby se předešlo úmrtím a snížené kvalitě života a také aby se zabránilo velkým nákladům souvisejícím s budoucí léčbou konečného stádia onemocnění jater. Léčba HCV je dostupná již několik desetiletí a až donedávna byly standardní léčbou týdenní injekce interferonu v kombinaci s denními tabletami ribavirinu po dobu 16 až 48 týdnů. Ukázalo se, že tyto léky mají časté a do určité míry závažné vedlejší účinky, přičemž přibližně 40 % nedosáhne trvalé virologické odpovědi (SVR). Tyto aspekty v kombinaci se strachem mnoha lékařů z reinfekce mezi léčenými a očekáváním špatné adherence k léčbě v této skupině byly pravděpodobně důvody, proč bylo dosud léčeno jen málo pacientů. Studie hodnotící adherenci k léčbě však naznačují dobrou adherenci u pacientů užívajících OST. I když je ročně reinfikováno přibližně 6 % úspěšně léčených lidí z injekčních uživatelů drog, léčba není důležitá pouze pro léčené, ale přispěje také ke snížení infekční zátěže HCV a rizika šíření v populaci.

Vývoj nových vysoce účinných přímo působících antiretrovirových léků na bázi tablet, obvykle kurativních během 8 až 16 týdnů, radikálně změnil léčbu HCV v posledních letech. Tyto léčby mají méně vedlejších účinků než ty, které se používaly dříve, a poskytují příležitosti k vyléčení většiny infikovaných HCV. I když jsou drahé, britská hodnocení ukazují, že jsou nákladově efektivní, protože univerzální pokrytí antiretrovirovou léčbou by mohlo zabránit velkým výdajům souvisejícím s budoucími komplikacemi. Norská léková agentura tedy v roce 2014 schválila mnoho z těchto nových antiretrovirových léčebných postupů. Nicméně nedávná norská studie ukázala, že pouze 14 % pacientů s OST s chronickou HCV podstoupilo léčbu HCV. V současné době patří vysoká zátěž HCV mezi lidmi, kteří si injekčně užívají drogy, mezi největší problémy v oblasti MAR, ve skupině, která je rovněž nedostatečně zastoupena v klinickém výzkumu.

Pacienti s drogovou závislostí mají vysokou zátěž nemocemi, obecně mají ve srovnání s běžnou populací větší potíže se získáním adekvátní zdravotní péče, navíc s mezerami ve znalostech, pokud jde o zdravotní stav a způsob poskytování řádné léčby a sledování. To platí zejména u lidí, kteří injekčně užívají drogy.

Je potřeba nových přístupů, aby se dostalo více lidem, kteří potřebují léčbu, a zároveň zajistili vysoce kvalitní péči. K oslovení pacientů s drogovou závislostí se jeví jako nezbytné využít model zdravotní péče zaměřený na interdisciplinaritu, dostupnost, úzké a časté sledování.

Oddělení medicíny závislostí ve Fakultní nemocnici Haukeland v Bergenu a OST ve Stavangeru přijaly integrovaný model léčby a péče pro pacienty, kteří dostávají OST, s téměř každodenním sledováním lékařů, sester, sociálních pracovníků a psychologů s pozorovaným příjmem OST. léky. Tento model léčby pacientů s OST je pro Bergen a Stavanger jedinečný, a to i v mezinárodním měřítku. To z něj dělá vynikající platformu pro testování integrace léčby HCV s cílem zlepšit zdraví a délku života zranitelné skupiny a zároveň získat znalosti, které bylo tradičně obtížné získat.

Tento výzkumný projekt navržený jako randomizovaná kontrolovaná studie prováděná souběžně s observační studií ověří, zda integrovaná léčba HCV spojená s ambulancí MAR u pacientů s chronickou HCV bude mít lepší výsledky ve smyslu snížení HCV.

Hlavním cílem studie je:

1. Porovnejte účinek integrované léčby HCV mezi ambulancemi OST v Bergenu a Stavangeru (intervenční rameno) se standardní léčbou poskytovanou po doporučení na infekční kliniky u pacientů, kteří dostávají OST s HCV

Primární cíle

• Porovnejte podíl s trvalou virologickou odpovědí HCV po 12 (10 - 14) týdnech mezi těmi, kteří byli randomizováni do intervenční a kontrolní větve
• Porovnejte poměr zahájení léčby (užívání alespoň jedné tablety nebo vyzvednutí receptu v lékárně) mezi intervenční a kontrolní větví

Sekundární cíle

• Hodnocení incidence a prevalence HCV na ambulancích OST v Bergenu, Stavangeru, Sandnes a na městských klinikách primární zdravotní péče
• Porovnejte adherenci k léčbě mezi intervenční a kontrolní větví
• Posuďte riziko reinfekce u pacientů s trvalou virologickou odpovědí a porovnejte mezi rameny
• Posoudit změny v kvalitě života, únavu a psychickou pohodu před a po léčbě HCV
• Posoudit změny v užívání drog a rizikové chování související s infekcí před a po léčbě HCV
• Odhad incidence a prevalence infekce HCV mezi lidmi, kteří injekčně užívají drogy v Bergenu, Stavangeru a Sandnes, sledováni na ambulancích OST nebo lidmi, kteří injekčně užívají drogy, sledováni na klinikách primární zdravotní péče
• Odhad incidence a prevalence HCV infekce u lidí, kteří injekčně užívají drogy v Bergenu, Stavangeru a Sandnes, sledováni na ambulancích OST nebo u lidí, kteří injekčně užívají drogy, sledováni na klinikách primární zdravotní péče.

Návrh studie a metodika Hypotéza Naší hypotézou je, že model s integrovanou léčbou HCV spojený s ambulancemi OST pro pacienty s chronickou HCV bude mít lepší výsledky ve smyslu snížení HCV (trvalá virologická odpověď) ve srovnání se současným modelem, kde jsou pacienti předán do nemocniční ambulance.

Obecný přehled:

Vyšetřovatelé provedou multicentrickou randomizovanou kontrolovanou klinickou studii bez účasti farmaceutického průmyslu, která bude hodnotit integrovanou léčbu HCV v rámci klinik MAR ve srovnání se standardní léčbou. Výzkumný projekt bude úzce propojen s klinickou péčí a výzkumné aktivity jsou plánovány během plánovaného rozšiřování léčby HCV.

Oddělení medicíny závislostí na Univerzitní nemocnici Haukeland v Bergenu a MAR ve Stavangeru přijaly integrovaný model léčby a péče pro pacienty, kteří dostávají OST. V Bergenu byly v každém okrese zřízeny ambulance MAR, kde jsou pacienti téměř denně sledováni zdravotními a sociálními pracovníky s pozorovaným příjmem léků OST. Každý měsíc kliniky MAR navštíví celkem 6 000 pacientů mezi přibližně 500 pacienty. Tato skupina pacientů má velkou morbidní zátěž a v omezené míře má přístup k jiné standardní zdravotní péči. V každé z ambulancí MAR působí kromě zdravotních sester, sociálních pracovníků a v některých ambulancích i psycholog, konzultant a lékař se specializací na medicínu závislostí. Zbývajících 550 pacientů s OST v Bergenu je sledováno především na klinikách primární péče. Byla navázána úzká spolupráce mezi oddělením medicíny závislostí a Agenturou pro závislosti a duševní zdraví v obci Bergen, která je zodpovědná za péči v několika primárních klinikách v Bergenu. Tento model léčby pacientů s MAR je pro Bergen unikátní i v mezinárodním měřítku. MAR Stavanger má relativně podobnou strukturu. MAR Stavanger je zodpovědný za léčbu MAR přibližně 460 pacientů ve své oblasti. Z toho je 120 pacientů napojeno na ambulanci MAR v centru Stavangeru a 70 na podobnou kliniku v Sandnes. Model léčby v Bergenu a Stavangeru je vynikající platformou pro testování integrace léčby HCV s cílem zlepšit zdraví a délku života zranitelné skupiny a zároveň shromáždit znalosti, které bylo tradičně velmi obtížné získat.

Všichni pacienti budou hodnoceni na HCV včetně genotypizace u těch, kteří testují HCV RNA pozitivní. Ti, kteří jsou způsobilí k léčbě v souladu s národními směrnicemi, nemají žádná vylučovací kritéria a souhlasí s účastí ve studii, budou randomizováni ke standardní nebo integrované léčbě. Při standardní léčbě bude sledování a léčba prováděna na nemocničních klinikách. U integrované léčby bude léčba poskytnuta na MAR ambulanci, kde již dostávají péči včetně MAR. Hodnocení výsledků bude provedeno 12 týdnů po ukončení léčby a adherence bude hodnocena 4, 8 a 12 týdnů po zahájení léčby.

Hlavní výsledky studia

1. Přetrvávající virologická odpověď HCV 12 (10 - 14) týdnů po ukončení léčby
2. Zahájení léčby

Milníky a délka studia Délka studia bude pět let. Etické schválení a kompletní protokol budou dokončeny v první polovině roku 2017. Plánované zahájení sběru dat je květen 2017 s postupným rozšiřováním sběru dat v průběhu roku 2017. Nábor bude pokračovat po celý rok 2019 a další sledování po celý rok 2021. Analýzy a hlášení budou zahájeny od poloviny roku 2018 pro některé observační studie, zatímco hodnocení studie bude provedeno, když alespoň 200 pacientů dokončí sledování 12 týdnů po ukončení léčby.

Studijní populace a prostředí V Bergenu jsou polikliniky MAR v každém okrese. Přibližně polovina pacientů je v častém kontaktu s ambulancí několikrát týdně. Podstatná část dostává OST-léky v místní lékárně nebo prostřednictvím svého praktického lékaře. Několik z nich navíc dostává OST léky v centru následné péče Albatrossen, ve školách nebo ve věznicích. Většina ambulancí je zaměstnána lékaři (včetně nespecializovaných nebo propojených konzultantů/specialistů), psychology a zdravotními sestrami nebo sociálními pracovníky/pedagogy. Kromě toho má decentralizovaná jednotka 228 pacientů v 18 obcích, kde většina pacientů dostává OST z místní lékárny nebo prostřednictvím svého praktického lékaře (GP). Další informace naleznete na https://helse-bergen.no/avdelinger/rusmedisin/rusmedisin-lar Kromě toho existuje několik pacientů, kteří dostávají péči bez MAR v městských centrech péče ve Wergeland, Nesttun og Gyldenpris (Strax-huset). Další popis naleznete na https://www.bergen.kommune.no/aktuelt/tema/tiltak-mot-rus/article-109220.

LAR Stavanger má ještě jednu centralizovanou ambulanci ve Stavangeru a menší kliniku v nedalekém městě Sandnes.

Výzkumný projekt zlepší pochopení toho, jak struktura zdravotní péče ovlivňuje výsledky pacientů.