Optimalizace objemu a kognitivní funkce ve velké abdominální chirurgii

STAV TECHNIKY Existuje stále více důkazů, že intraoperační estetická léčba ovlivňuje výsledky. (5). Kromě toho výskyt nízké MAP, nízké minimální alveolární koncentrace (MAC) a nízkého bispektrálního indexu (BIS) zvýšily pobyt v nemocnici a mortalitu.

Konvenční intraoperační monitorování může vést k okultním nízkým úrovním průtoku krve a dodávání kyslíku, které vedou ke komplikacím, ke kterým dochází pouze dny nebo týdny po operaci, a poskytují anesteziologovi falešné ujištění, že odvádí „dobrou práci“. Pokročilá monitorovací zařízení a nové parametry posunuly těžiště managementu anestezie z makrocirkulace na mikrocirkulaci s důrazem na determinanty dodávky kyslíku a okysličení tkání. Existuje stále více studií, které ukazují, že zavedení nových monitorů a léčebných protokolů s předem definovanými limity nebo cíli léčby (cílová optimalizace hemodynamických parametrů) zlepšuje dlouhodobý výsledek pacienta a snižuje morbiditu a mortalitu o více než 50 %. Několik studií prokázalo přínos při individualizaci; u vysoce rizikových chirurgických pacientů byly použity algoritmy cílené dodávky kyslíku zahrnující jak tekutinovou resuscitaci, tak vazoaktivní léky. Měření regionální cerebrální saturace kyslíkem může predikovat kognitivní dysfunkci po kardiochirurgickém výkonu. Monitorování BIS usnadňuje titraci anestetika a snižuje expozici anestetikům a snižuje riziko pooperační kognitivní dysfunkce. Při použití INVOS dochází ke snížení počtu zdvihů, menší mechanické ventilaci a kratší délce pobytu (LOS).

Všechny nové metody však byly studovány samostatně a chybí studie, které by ukázaly vliv kombinovaného (multimodálního) sledování na mortalitu a výskyt komplikací, včetně poklesu kognitivních funkcí. Všechna shromážděná data naznačují, že kombinované použití nových metod (hodnocení stavu tekutin, hloubky anestezie a oxygenace tkáně) s dodržováním příslušného protokolu může radikálně zlepšit perioperační management a výsledky vysoce rizikových chirurgických pacientů.

Kromě toho se kladou otázky, jaké by měly být optimální cíle (normální hodnoty odvozené ze zdravé populace, předoperační hodnoty, maximální hodnoty). V poslední době studie prokázaly, že optimalizace srdečního výdeje a dodávky kyslíku na vyšší (nadnormální) hodnoty intra- a pooperační neovlivnila míru pooperačních komplikací, pobyt na jednotce intenzivní péče ani délku hospitalizace. Pravděpodobně by cílem mělo být udržení pacientova krevního toku a dodávky kyslíku na předindukční úrovni. Otázka byla vznesena také v hospodaření s tekutinami. Liberální přístup může vést k otokům střev a dalších tkání, které mohou být zodpovědné za špatné hojení tkání a další komplikace. V břišní chirurgii omezení tekutin na základě protokolu snížilo výskyt perioperačních komplikací, jako jsou kardiopulmonální příhody a poruchy motility střeva, a zároveň zlepšilo hojení ran a anastomózy a zkrátilo pobyt v nemocnici ve srovnání s liberálním hospodařením s tekutinami. Jedna ze studií prokázala o 52 % nižší výskyt závažných pooperačních komplikací v restriktivní skupině než ve skupině konvenční.

HYPOTÉZA Tato studie testuje hypotézu, že intraoperační multimodální monitorování s hemodynamickou optimalizací, anestezií řízenou BIS a udržováním optimální saturace mozku kyslíkem sníží kognitivní pokles.