Optymalizacja objętości i funkcje poznawcze w dużej chirurgii jamy brzusznej

WPROWADZENIE Istnieje coraz więcej dowodów na to, że śródoperacyjne zarządzanie estetyką wpływa na wyniki. (5). Poza tym występowanie niskiego MAP, niskiego minimalnego stężenia pęcherzykowego (MAC) i niskiego wskaźnika bispektralnego (BIS) zwiększało pobyt w szpitalu i śmiertelność.

Konwencjonalne monitorowanie śródoperacyjne może skutkować utajonym niskim poziomem przepływu krwi i dostarczania tlenu, co prowadzi do powikłań, które pojawiają się dopiero kilka dni lub tygodni po operacji i daje anestezjologowi fałszywe zapewnienie, że wykonuje „dobrą robotę”. Zaawansowane urządzenia monitorujące i nowe parametry przesunęły punkt ciężkości zarządzania anestezjologicznego z makrokrążenia na mikrokrążenie, z naciskiem na determinanty dostarczania tlenu i natlenienia tkanek. Jest coraz więcej badań wykazujących, że wprowadzenie nowych monitorów i protokołów leczenia z predefiniowanymi limitami lub celami leczenia (celowa optymalizacja parametrów hemodynamicznych) poprawia długoterminowe wyniki pacjentów i zmniejsza chorobowość i śmiertelność o ponad 50%. Kilka badań wykazało korzyści, gdy zindywidualizowane; u pacjentów chirurgicznych wysokiego ryzyka stosowano algorytmy ukierunkowanego dostarczania tlenu, obejmujące zarówno resuscytację płynową, jak i leki wazoaktywne. Pomiar regionalnego nasycenia mózgowego tlenem może przewidywać dysfunkcje poznawcze po operacji kardiochirurgicznej. Monitorowanie BIS ułatwia miareczkowanie środka znieczulającego i zmniejsza ekspozycję na środek znieczulający oraz zmniejsza ryzyko pooperacyjnych zaburzeń funkcji poznawczych. Przy zastosowaniu INVOS następuje redukcja udarów mózgu, mniejsza wentylacja mechaniczna i krótszy czas pobytu (LOS).

Jednak wszystkie nowe metody badano oddzielnie i brakuje badań wykazujących wpływ połączonego (multimodalnego) monitorowania na śmiertelność i występowanie powikłań, w tym pogorszenie funkcji poznawczych. Wszystkie zebrane dane wskazują, że łączne zastosowanie nowych metod (ocena stanu nawodnienia, głębokości znieczulenia i utlenowania tkanek) z przestrzeganiem odpowiedniego protokołu może radykalnie poprawić postępowanie okołooperacyjne i wyniki leczenia pacjentów chirurgicznych wysokiego ryzyka.

Poza tym stawiane są pytania, jakie powinny być optymalne cele (wartości normalne pochodzące z zdrowej populacji, wartości przedoperacyjne, wartości maksymalne). Ostatnio badania wykazały, że optymalizacja pojemności minutowej serca i dostarczania tlenu do wyższych (powyżej normy) wartości śród- i pooperacyjnych nie wpłynęła na częstość powikłań pooperacyjnych, pobyt na oddziale intensywnej terapii ani długość pobytu w szpitalu. Prawdopodobnie celem powinno być utrzymanie przepływu krwi pacjenta i dostarczania tlenu na poziomie sprzed indukcji. Pytanie to zostało również podniesione w zarządzaniu płynami. Liberalne podejście może prowadzić do obrzęku jelit i innych tkanek, co może być odpowiedzialne za słabe gojenie tkanek i inne powikłania. W chirurgii jamy brzusznej ograniczenie płynów w oparciu o protokół zmniejszyło częstość występowania powikłań okołooperacyjnych, takich jak incydenty krążeniowo-oddechowe i zaburzenia perystaltyki jelit, jednocześnie poprawiając gojenie się ran i zespoleń oraz skracając pobyt w szpitalu w porównaniu z liberalnym zarządzaniem płynami. W jednym z badań wykazano o 52% niższy odsetek poważnych powikłań pooperacyjnych w grupie restrykcyjnej niż w grupie konwencjonalnej.

HIPOTEZA Niniejsze badanie sprawdza hipotezę, że śródoperacyjne wielomodalne monitorowanie z optymalizacją hemodynamiczną, znieczuleniem pod kontrolą BIS i utrzymaniem optymalnej saturacji mózgowej zmniejszy pogorszenie funkcji poznawczych.