Steroidní léčba onemocnění ledvin

• KRITÉRIA PRO ZAŘAZENÍ:

  1. Nárok mají dospělí a děti starší 2,0 let. Vyloučíme děti mladší 2,0 let s ohledem na vyšší riziko steroidní terapie v této věkové skupině a vyšší pravděpodobnost genetického nebo syndromového FSGS, u kterého je nižší pravděpodobnost odpovědi na steroidy.

  2. Diagnóza:

     A) Biopticky ověřený MCD a jeho varianty, včetně IgM nefropatie a MCD s mezangiální hypertrofií.

     B) Biopticky ověřený FSGS, včetně idiopatické FSGS a kolabující FSGS. Vyloučíme pacienty s FSGS spojeným s HIV, protože u těchto pacientů jsou zvýšená rizika steroidů. Vyloučíme hyperfiltrační FSGS spojenou s morbidní obezitou (BMI větší než 40 kg/m(2)), srpkovitou anémií, refluxní nefropatií, chronickým tubulárním poraněním, vrozenými renálními anomáliemi a redukcí hmoty nefronu; zdůvodněním je, že tyto varianty FSGS jsou považovány za odolné vůči steroidům.

  3. Proteinurie: pacienti musí mít proteinurii nefrotického rozsahu. Základní testy budou provedeny, pokud pacienti nemají žádnou imunosupresivní léčbu po dobu delší nebo rovnající se 1 měsíci.
  4. Renální funkce: odhadovaná GFR musí být větší nebo rovna 40 ml/min/1,73 m(2) v době vstupu do studia; U dětí vážících méně než 40 kg bude GFR odhadnuta podle Schwartzova vzorce a vyjádřena jako GFR/1,73 m(2): GFR se rovná [0,7 (muži) nebo 0,57 (ženy) X výška (cm)]/sérový kreatinin.
  5. Antagonisté angiotensinu: Pacienti musí být léčeni antagonisty angiotenzinu v jakékoli dávce schválené FDA. Nefrotický rozsah proteinurie bude definován jako protein v moči vyšší nebo rovný 3,5 g/1,73 m(2)/den (dospělí) a vyšší než 50 mg/kg (děti s hmotností nižší než 40 kg) při léčbě antagonisty angiotenzinu v maximální tolerované dávce minimálně 4 týdny před nástupem do studia.

  6. Předchozí imunosupresivní léčba:

     U dětí s MCD požadujeme minimálně 4 týdny a maximálně 10 týdnů denní steroidní terapie v dávce vyšší nebo rovné 60 mg/m(2) s proteinurií přetrvávající v nefrotickém rozmezí (vyjma steroid-senzitivní steroid-dependentní a často recidivující MDC).

     U dětí s FSGS a dospělých s MCD a FSGS nevyžadujeme žádné minimum a maximálně 8 týdnů denně nebo každý druhý den steroidy v dávce vyšší než 0,5 mg/kg s proteinurií přetrvávající v nefrotickém rozmezí.

     Vhodné jsou pacienti s předchozí imunosupresivní terapií jinou než steroidy.

  7. Při hypertenzi přiměřená kontrola krevního tlaku (cílový TK nižší než 125/75 mm Hg při více než 75 % měření u dospělých).
  8. Ženy s reprodukčním potenciálem, které jsou sexuálně aktivní, musí dodržovat účinný antikoncepční režim (perorální antikoncepce, nitroděložní tělísko nebo bariérová metoda plus spermicid) a před zahájením léčby musí mít negativní test HCG v moči.
  9. Pacienti musí mít buď negativní test PPD do 3 měsíců od vstupu do studie, když jsou mimo imunosupresivní léčbu, nebo, pokud mají v anamnéze pozitivní PPD, musí mít odpovídající vyšetření k vyloučení neléčené tuberkulózy (s doporučením poradce pro infekční onemocnění).

KRITÉRIA VYLOUČENÍ:

1. Pacienti s diabetes mellitus 1. typu budou vyloučeni, protože tito pacienti mají typicky křehkou kontrolu diabetu, což zvyšuje riziko léčby steroidy. Budou zahrnuti pacienti s diabetes mellitus 2. typu, kteří vykazují dobrou glykemickou kontrolu (glykosylovaný hemoglobin méně než 7,5 %), pokud nemají proliferativní retinopatii (přítomnost proliferativní retinopatie by je vystavila vysokému riziku ztráty zraku, pokud by steroidy zhoršovaly glykemickou kontrolu) a pokud měli do 6 měsíců od vstupu do studie renální biopsii, která neprokázala žádnou diabetickou nefropatii.
2. Špatně kontrolovaná hypertenze (více než 25 % hodnot větších než 125/75).
3. Důkaz významné chronické nebo okultní infekce. Konkrétně nesmí mít subjekty známky aktivní infekce hepatitidy B nebo hepatitidy C nebo infekce HIV-1 nebo neléčené mykobakteriální infekce. Menší infekce, jako jsou plísňové infekce kůže nebo nehtů nebo jiné infekce s doporučením poradce pro infekční onemocnění, nebudou základem pro vyloučení.
4. Imunosupresivní medikace jiná než glukokortikoidy, ať už pro onemocnění podocytů nebo jinou indikaci, musí být vysazena déle než 8 týdnů před vstupem do studie. To neplatí pro lokální imunosupresiva.
5. Těhotenství.
6. Existence jakýchkoli dalších podmínek, které by komplikovaly realizaci nebo interpretaci studie.