Tratamiento con esteroides para la enfermedad renal

• CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

  1. Los adultos y niños mayores de 2.0 años de edad son elegibles. Excluiremos a los niños menores de 2,0 años debido al mayor riesgo de la terapia con esteroides en este grupo de edad y la mayor probabilidad de GEFS genética o sindrómica, que es menos probable que responda a los esteroides.

  2. Diagnóstico:

     A) MCD comprobada por biopsia y sus variantes, incluida la nefropatía IgM y MCD con hipertrofia mesangial.

     B) FSGS comprobada por biopsia, incluyendo FSGS idiopática y FSGS con colapso. Excluiremos a los pacientes con GEFS asociada al VIH, ya que los riesgos de los esteroides aumentan en estos pacientes. Excluiremos la GEFS con hiperfiltración asociada con obesidad mórbida (IMC superior a 40 kg/m2), anemia de células falciformes, nefropatía por reflujo, lesión tubular crónica, anomalías renales congénitas y masa reducida de nefronas; la razón es que estas variantes de FSGS se consideran refractarias a los esteroides.

  3. Proteinuria: los pacientes deben tener proteinuria en rango nefrótico. Las pruebas de referencia se obtendrán cuando los pacientes hayan estado fuera de toda la terapia inmunosupresora durante más de o igual a 1 mes.
  4. Función renal: el FG estimado debe ser mayor o igual a 40 ml/min/1,73m(2) en el momento de ingreso al estudio; En niños que pesen menos de 40 kg, la TFG se estimará mediante la fórmula de Schwartz y se expresará como TFG/1,73 m(2): FG igual a [0,7 (hombres) o 0,57 (mujeres) X altura (cm)]/ creatinina sérica.
  5. Antagonistas de la angiotensina: los pacientes deben recibir terapia con antagonistas de la angiotensina, en cualquier dosis aprobada por la FDA. La proteinuria en rango nefrótico se definirá como proteína en orina mayor o igual a 3,5 g/1,73 m(2)/d (adultos) y mayor a 50 mg/kg (niños de menos de 40 kg) mientras reciben la dosis máxima tolerada de terapia con antagonistas de la angiotensina durante al menos 4 semanas antes del ingreso al estudio.

  6. Terapia inmunosupresora previa:

     Para los niños con MCD, requerimos un mínimo de 4 semanas y un máximo de 10 semanas de terapia diaria con esteroides a una dosis mayor o igual a 60 mg/m2 con proteinuria que persiste en el rango nefrótico (excluyendo pacientes sensibles a esteroides). , MDC dependiente de esteroides y con recaídas frecuentes).

     Para niños con FSGS y adultos con MCD y FSGS, no requerimos un mínimo y un máximo de 8 semanas de esteroides diarios o en días alternos a una dosis superior a 0,5 mg/kg con proteinuria persistente en el rango nefrótico.

     Los pacientes con terapia inmunosupresora previa que no sean esteroides son elegibles.

  7. Si es hipertenso, control adecuado de la presión arterial (PA objetivo inferior a 125/75 mm Hg en más del 75 % de las mediciones en adultos).
  8. Las mujeres con potencial reproductivo que son sexualmente activas deben mantener un régimen anticonceptivo eficaz (anticonceptivo oral, dispositivo intrauterino o método de barrera más espermicida) y deben tener una prueba de HCG en orina negativa antes de comenzar la terapia.
  9. Los pacientes deben tener una prueba de PPD negativa dentro de los 3 meses posteriores al ingreso al estudio mientras están fuera de la terapia inmunosupresora o, si tienen antecedentes de PPD positivo, deben tener una evaluación adecuada para excluir la tuberculosis no tratada (con el asesoramiento de un especialista en enfermedades infecciosas).

CRITERIO DE EXCLUSIÓN:

1. Se excluirán los pacientes con diabetes mellitus tipo 1, ya que estos pacientes suelen tener un control diabético frágil que aumenta el riesgo del tratamiento con esteroides. Se incluirán pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que manifiesten un buen control glucémico (hemoglobina glicosilada inferior al 7,5%), si tienen carencia de retinopatía proliferativa (la presencia de retinopatía proliferativa los colocaría en alto riesgo de pérdida de visión si los esteroides empeoraran el control glucémico) y si han tenido una biopsia renal dentro de los 6 meses anteriores al ingreso al estudio que no muestra evidencia de nefropatía diabética.
2. Hipertensión mal controlada (superior al 25% de valores superiores a 125/75).
3. Evidencia de infección crónica u oculta significativa. Específicamente, los sujetos no deben tener evidencia de infección activa por hepatitis B o hepatitis C, o infección por VIH-1, o infección por micobacterias no tratada. Las infecciones menores, como las infecciones por hongos en la piel o las uñas u otras infecciones con el asesoramiento de un consultor de enfermedades infecciosas, no serán la base para la exclusión.
4. La medicación inmunosupresora distinta de los glucocorticoides, ya sea para la enfermedad de los podocitos u otra indicación, debe haberse interrumpido más de 8 semanas antes del ingreso al estudio. Esto no se aplica a la medicación inmunosupresora tópica.
5. El embarazo.
6. Existencia de cualquier otra condición que complique la realización o interpretación del estudio.