Steroidowe leczenie chorób nerek

• KRYTERIA PRZYJĘCIA:

  1. Kwalifikują się dorośli i dzieci w wieku powyżej 2,0 lat. Wykluczymy dzieci w wieku poniżej 2,0 lat ze względu na większe ryzyko terapii sterydami w tej grupie wiekowej i większe prawdopodobieństwo genetycznego lub syndromicznego FSGS, które jest mniej podatne na odpowiedź na steroidy.

  2. Diagnoza:

     A) MCD potwierdzony biopsją i jego warianty, w tym nefropatia IgM i MCD z przerostem mezangium.

     B) FSGS potwierdzony biopsją, w tym idiopatyczny FSGS i zapadający się FSGS. Wykluczymy pacjentów z FSGS związanym z HIV, ponieważ u tych pacjentów ryzyko stosowania steroidów jest zwiększone. Wykluczymy hiperfiltrację FSGS związaną z olbrzymią otyłością (BMI powyżej 40 kg/m2), niedokrwistością sierpowatokrwinkową, nefropatią refluksową, przewlekłym uszkodzeniem kanalików nerkowych, wrodzonymi wadami nerek i zmniejszoną masą nefronów; uzasadnieniem jest to, że te warianty FSGS są uważane za oporne na steroidy.

  3. Białkomocz: pacjenci muszą mieć białkomocz w zakresie nerczycowym. Wyjściowe testy zostaną przeprowadzone, gdy pacjenci nie będą stosować żadnej terapii immunosupresyjnej przez co najmniej 1 miesiąc.
  4. Czynność nerek: szacowany GFR musi być większy lub równy 40 ml/min/1,73 m(2) w momencie rozpoczęcia studiów; U dzieci ważących mniej niż 40 kg GFR zostanie oszacowany za pomocą wzoru Schwartza i wyrażony jako GFR/1,73 m(2): GFR równy [0,7 (mężczyźni) lub 0,57 (kobiety) X wzrost (cm)]/kreatynina w surowicy.
  5. Antagoniści angiotensyny: Pacjenci muszą być leczeni antagonistami angiotensyny w dowolnej dawce zatwierdzonej przez FDA. Białkomocz w zakresie nerczycowym zostanie zdefiniowany jako stężenie białka w moczu większe lub równe 3,5 g/1,73 m2/d (dorośli) i większe niż 50 mg/kg (dzieci o masie ciała poniżej 40 kg) podczas przyjmowania maksymalnej tolerowanej dawki antagonisty angiotensyny przez co najmniej 4 tygodnie przed rozpoczęciem studiów.

  6. Wcześniejsza terapia immunosupresyjna:

     W przypadku dzieci z MCD wymagamy minimum 4 tygodni i maksymalnie 10 tygodni codziennej sterydoterapii w dawce większej lub równej 60 mg/m2(2) z białkomoczem utrzymującym się w zakresie nerczycowym (z wyłączeniem steroidowrażliwych steroidozależny i często nawracający MDC).

     W przypadku dzieci z FSGS i dorosłych z MCD i FSGS nie wymagamy minimum i maksymalnie 8 tygodni podawania steroidów codziennie lub co drugi dzień w dawce większej niż 0,5 mg/kg z białkomoczem utrzymującym się w zakresie nerczycowym.

     Kwalifikują się pacjenci z wcześniejszą terapią immunosupresyjną inną niż sterydy.

  7. W przypadku nadciśnienia odpowiednia kontrola ciśnienia krwi (docelowe BP poniżej 125/75 mm Hg przy ponad 75% pomiarów u dorosłych).
  8. Kobiety w wieku rozrodczym, które są aktywne seksualnie, muszą stosować skuteczną antykoncepcję (doustne środki antykoncepcyjne, wkładka wewnątrzmaciczna lub metoda mechaniczna plus środek plemnikobójczy) i muszą mieć ujemny wynik testu HCG w moczu przed rozpoczęciem leczenia.
  9. Pacjenci muszą albo mieć ujemny wynik testu PPD w ciągu 3 miesięcy od włączenia do badania, po odstawieniu leczenia immunosupresyjnego, albo, jeśli mają dodatni PPD w wywiadzie, muszą zostać poddani odpowiedniej ocenie w celu wykluczenia nieleczonej gruźlicy (za radą konsultanta ds. chorób zakaźnych).

KRYTERIA WYŁĄCZENIA:

1. Pacjenci z cukrzycą typu 1 zostaną wykluczeni, ponieważ ci pacjenci zazwyczaj mają słabą kontrolę cukrzycy, co zwiększa ryzyko leczenia sterydami. Pacjenci z cukrzycą typu 2 zostaną uwzględnieni, jeśli wykazują dobrą kontrolę glikemii (hemoglobina glikozylowana poniżej 7,5%), jeśli nie mają retinopatii proliferacyjnej (obecność retinopatii proliferacyjnej naraziłaby ich na wysokie ryzyko utraty wzroku, gdyby steroidy pogorszyły kontrolę glikemii) oraz jeśli wykonano u nich biopsję nerki w ciągu 6 miesięcy przed rozpoczęciem badania, która nie wykazała obecności nefropatii cukrzycowej.
2. Źle kontrolowane nadciśnienie (powyżej 25% wartości powyżej 125/75).
3. Dowód znaczącej przewlekłej lub utajonej infekcji. Konkretnie, pacjenci nie mogą mieć dowodów na czynne zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B lub typu C, zakażenie wirusem HIV-1 lub nieleczone zakażenie mykobakterią. Drobne infekcje, takie jak grzybica skóry lub paznokci lub inne infekcje za radą konsultanta chorób zakaźnych, nie będą podstawą do wykluczenia.
4. Leki immunosupresyjne inne niż glukokortykoidy, czy to stosowane w chorobie podocytów, czy w innym wskazaniu, muszą zostać odstawione na ponad 8 tygodni przed włączeniem do badania. Nie dotyczy to miejscowych leków immunosupresyjnych.
5. Ciąża.
6. Istnienie jakichkolwiek innych warunków, które komplikowałyby wykonanie lub interpretację badania.