Pilotní studie imunoterapie pro recidivující maligní gliomy

Tato studie bude adaptací a pokračováním dříve publikované studie, která reprodukuje původní velikost studie 12 pacientů. Modifikace z předchozí studie zahrnují modifikovanou oligodeoxynukleotidovou sekvenci a léčbu při počáteční diagnóze, ke které by došlo při současné standardní terapii v další studii fáze 1 jako pokračování, pokud v původní větvi fáze 1 není zaznamenána toxicita omezující rychlost. Pro praktické účely není se současným paradigmatem standardní studie fáze 1 s eskalací dávky možná. Ačkoli jsme mohli identifikovat zřetelný bioaktivní vedlejší produkt apoptózy nádorových buněk (exozomů) indukované IGF-1R/AS ODN, je obtížné provést eskalaci dávky typickým způsobem. Koncentrace antigenu může také ovlivnit imunitní odpověď dvoufázovým způsobem: příliš málo nebo příliš mnoho může tlumit imunitní odpověď, takže i kdyby byl antigen nebo antigeny známy, typické zvýšení farmakologické dávky by nesledovalo typickou farmakokinetiku. Z těchto důvodů jsme navrhli navazující větev 1. fáze, ve které bude mít 32 pacientů terapii při úvodní operaci ve 4 kohortách po 8 pacientech. Budeme měnit počet komor a trvání implantace pro každou ze čtyř kohort v dodatečném rameni fáze 1. Když jsme v naší původní studii dokumentovali nárůst lymfocytů infiltrujících nádor po léčbě, toto pozorování poskytlo předběžný podpůrný důkaz, že tato terapeutická vakcína vyvolá adaptivní imunitní odpověď. Navrhli jsme rameno fáze 1, abychom dále objasnili imunitní odpověď pomocí kvantitativního hodnocení nádorově specifických T buněk a také cirkulujících makrofágů M2 před a po léčbě. Návrh fáze 1 studie umožní statistickou analýzu dávky antigenu (počet komůrek) a doby expozice (doba setrvání v komůrce), protože kterákoli z proměnných se může týkat jakékoli toxicity nebo reakce na léčbu.

Souhrn léčebného paradigmatu zahrnuje: Předoperační leukoferézu plazmy, poté chirurgický zákrok s odběrem tkáně a implantací až 10 komor do pouzdra rekta s IGF-1R/AS ODN, jak bylo dříve popsáno, do 24 hodin po kraniotomii plus jednu komoru obsahující pouze fyziologický roztok pufrovaný fosfátem. U dvanácti pacientů léčených pro recidivující onemocnění bude hodnocena bezpečnost léčby. Pokud je bezpečnostní profil přijatelný, bude po studii následovat přírůstek 32 pacientů v další studii fáze 1 jako pokračování po dobu přibližně 3 let prospektivně z Thomas Jefferson University Hospital a Jefferson Hospital for Neuroscience. Všichni pacienti, kteří splňují kritéria způsobilosti a souhlasí s účastí v této studii, budou potenciálními kandidáty na terapii.

Předoperační příprava – Pacienti budou souhlasit s plazmatickou leukoferézou nejméně 3 dny před elektivní kraniotomií. PBMC budou uloženy pro následnou analýzu reakcí T buněk, přítomnosti makrofágů M2 produkujících IL-10 a přípravy dendritických buněk (DC). Testy ELISPOT budou provedeny za účelem měření odpovědí T buněk na autologní nádorové buňky a alogenní nádorové buňky (lyzát nádoru U118) s využitím cross-primed DC k posouzení jak přirozené antigliomové imunity, tak získané imunity po léčbě. Pokud buňky alogenního gliomu U118 vyvolají CTL odpověď, může tato buněčná linie sloužit jako zdroj antigenu pro budoucí sériové vakcinační protokoly.

Předoperační PET sken jako výchozí hodnota, se kterou můžeme porovnávat PET skeny po léčbě, jak je uvedeno.

Chirurgie a získávání nádorových buněk – kraniotomie a resekce nádoru řízená obrazem na základě MRI budou provedeny u všech pacientů ve studii zkušeným neurochirurgem. Všechny testované maligní gliomy získané z kraniotomií provedených na Univerzitě Thomase Jeffersona exprimovaly IGF-1R (M. Resnicoff, osobní komunikace). Během resekce bude životaschopná nádorová tkáň potvrzena patologickým vyšetřením zmrazených řezů a poté odeslána do zařízení BL-2 k disagregaci a nanesení do kultury. Analýza trvalého řezu bude zahrnovat imunobarvení IGF-1R pro stanovení přítomnosti IGF-1R. Jakmile jsou buňky připojeny, budou buňky okamžitě ošetřeny IGF-1R/AS ODN. Nádorové buňky budou inkubovány s IGF-1R/AS ODN po dobu maximálně 6 hodin a poté bude do každé komory vloženo 106 buněk a připraveno cílové maximum 10 komor. Pro všechny kombinované produkce šarží budou dvě další ozářené komůrky a 300 ul ošetřených autologních nádorových buněk odeslány do mikrobiologie k posouzení sterility podle požadavků FDA. Větší než 5 a méně než 10 komor bude hodnoceno jako menší porušení protokolu. Obnovení žádných životaschopných buněk bude důvodem pro vyřazení z protokolu. Před implantací budou komůrky ozářeny 5 Gy rentgenového záření, jak bylo popsáno výše. Další vzorek nádoru bude bleskově zmražen pro účely průzkumného výzkumu. V době kraniotomie chirurg vytvoří abdominální akceptorové místo pro následnou implantaci difuzní komory do pouzdra rekta. Toto místo implantace bylo vybráno z následujících důvodů: (1) poskytlo objektivní příznivé biologické odpovědi v předchozí studii fáze 1 na lidech; (2) toto místo snadno pojme vícekomorové implantace; (3) toto místo by mělo vyvolat silnou reakci hostitele vzhledem k rozsahu rány, zavedení cizího tělesa a jeho obsahu, vaskulatuře pochvy a svalu rekta a příznivé lymfatické drenáži tříselné uzliny z tohoto místa; a (4) expozice pochvy a svalu rekta je známá neurochirurgům, z nichž všichni běžně provádějí ventrikulárně-peritoneální zkraty.

Implantace/explantace biodifúzní komory – Autologní příprava nádorových buněk, zapouzdření v biodifúzních komůrkách, ozařování a implantace/explantace komůrky jsou všechny postupy podrobně popsané v Manuálu standardních operačních postupů pro IND #14379 (SOP 001). Stručně řečeno, u lůžka na jednotce intenzivní péče je pacient sedován intravenózním midazolamem (Versed, 0,05 mg/kg opakovaný každé 2-3 minuty k adekvátní sedaci až do maximální dávky 0,2 mg/kg) a fentanylem (Sublimaze, 5 mg která se může opakovat každých 5 minut do maximální dávky 20 mg) a rána infiltrována až 30 ml 0,5% bupivicainu. Při vhodné lokální anestezii a sedaci se rána připravená při operaci znovu otevře přes přímé pouzdro a mezi přímým pouzdrem a přímým svalem se implantuje až 10 komor. Pochva je poté znovu aproximována 2-0 vikrylovými stehy a kůže je znovu aproximována nylonovými stehy 3-0. 24hodinová doba implantace byla zvolena na základě příznivého bezpečnostního profilu a slibných biologických reakcí zaznamenaných v předchozí lidské fázi 1 pokus. Explantace zahrnuje stejný proces následující den s explantací komory a čtyřvrstvým uzavřením rány.

Plán následného zobrazování MRI Studie MRI ve dnech 28 a 56 jsou uznávány jako neprovedené jako standardní péče, protože by neodrážely smysluplná klinická data, pokud by pacienti dostávali pouze standardní péči. První kontrolní MRI jsou obvykle získány přibližně 3 měsíce po operaci nebo jiných zákrocích, jako je ozařování nebo chemoterapie. Po této experimentální léčbě však očekáváme radiografické reakce mnohem dříve, jak bylo zdokumentováno v předchozí studii na lidech. V předchozí studii byly částečné nebo úplné radiografické odpovědi dokumentovány kdekoli od 2 do 27 týdnů po léčbě. Tyto časné reakce interpretujeme jako odraz imunitně zprostředkované biologické reakce.

Plán následného PET zobrazování PET skeny jsou naplánovány podle uvážení zkoušejícího k potvrzení progrese onemocnění.

Přeléčení subjektů bude zvažováno u očekávané podskupiny subjektů zpočátku účastnících se tohoto protokolu, kteří prokázali imunokompetentní reakce spojené s objektivními klinickými a radiografickými zlepšeními po indukční vakcinaci. Konkrétně, pokud jsou sériová hodnocení počtu T buněk a souvisejících zánětlivých cytokinů, interferonu, INF-responzivních cytokinů CXCL9, CXCL10 a interleukinu 6 významně zvýšena a jsou spojena s klinickým a radiografickým zlepšením.

Subjekty vstupující do přeléčovací fáze protokolu budou dodržovat stejný léčebný plán s výjimkou předoperační plazmatické leukoferézy. Použije se dříve odebraná plazmatická leukoferéza.