Pilot Immunotherapie Trial voor recidiverende kwaadaardige gliomen

Deze studie zal een aanpassing en voortzetting zijn van een eerder gepubliceerde studie, waarbij de oorspronkelijke studiegrootte van 12 patiënten wordt gereproduceerd. Wijzigingen ten opzichte van de vorige studie omvatten een gemodificeerde oligodeoxynucleotidesequentie en behandeling bij de initiële diagnose, die zou plaatsvinden met gelijktijdige standaardtherapie in een aanvullende fase 1-studie als voortzetting als er geen snelheidsbeperkende toxiciteit wordt opgemerkt in de oorspronkelijke fase 1-arm. Om praktische redenen is een standaard fase 1-dosisescalatieonderzoek niet mogelijk met het huidige paradigma. Hoewel we mogelijk een duidelijk bioactief bijproduct van IGF-1R/AS ODN-geïnduceerde tumorcelapoptose (exosomen) hebben geïdentificeerd, is het moeilijk om op een gebruikelijke manier een dosisverhoging uit te voeren. Ook kan antigeenconcentratie de immuunrespons op een bifasische manier beïnvloeden: te weinig of te veel kan een immuunrespons dempen, dus zelfs als het antigeen of de antigenen bekend zouden zijn, zou een typische farmacologische dosisescalatie niet de typische farmacokinetiek volgen. Om deze redenen hebben we een Fase 1-vervolgarm ontworpen waarin 32 patiënten therapie zullen krijgen bij de initiële operatie in 4 cohorten van elk 8 patiënten. We zullen het aantal kamers en de implantatieduur variëren voor elk van de vier cohorten in de extra fase 1-arm. Toen we in ons oorspronkelijke onderzoek een toename van tumor-infiltrerende lymfocyten na behandeling documenteerden, leverde deze observatie voorlopig ondersteunend bewijs op dat dit therapeutische vaccin een adaptieve immuunrespons zal opwekken. We hebben de fase 1-arm ontworpen om een ​​immuunrespons verder op te helderen met een kwantitatieve beoordeling van tumorspecifieke T-cellen en circulerende M2-macrofagen voor en na de behandeling. Het ontwerp van de fase 1-fase van het onderzoek zal een statistische analyse mogelijk maken van zowel de antigeendosis (aantal kamers) als de blootstellingstijd (kamerverblijftijd), aangezien beide variabelen verband kunnen houden met elke toxiciteit of behandelingsrespons.

Een samenvatting van het behandelingsparadigma omvat: Pre-operatieve plasmaleukoferese, daarna chirurgie met weefseloogst en implantatie van maximaal 10 kamers in de rectusschede met IGF-1R/AS ODN zoals eerder gemeld binnen 24 uur na craniotomie plus één kamer met alleen fosfaatgebufferde zoutoplossing. Twaalf patiënten die worden behandeld voor recidiverende ziekte zullen worden beoordeeld op veiligheid van de behandeling. Als het veiligheidsprofiel acceptabel is, zal de studie worden gevolgd door de opbouw van 32 patiënten in een aanvullende fase 1-studie als voortzetting van ongeveer 3 jaar prospectief vanuit het Thomas Jefferson University Hospital en het Jefferson Hospital for Neuroscience. Alle patiënten die aan de geschiktheidscriteria voldoen en ermee instemmen om aan deze studie deel te nemen, zijn potentiële kandidaten voor therapie.

Pre-operatieve voorbereiding - Patiënten stemmen in met een plasmaleukoferese ten minste 3 dagen voorafgaand aan electieve craniotomie. De PBMC zal worden opgeslagen voor daaropvolgende analyse van T-celreacties, de aanwezigheid van IL-10-producerende M2-macrofagen en dendritische cel (DC) bereiding. ELISPOT-assays zullen worden uitgevoerd om T-celresponsen op autologe tumorcellen en allogene tumorcellen (U118-tumorlysaat) te meten met behulp van cross-primed DC om zowel natieve anti-glioma-immuniteit als verworven immuniteit na behandeling te beoordelen. Als U118 allogene glioomcellen een CTL-respons opwekken, kan deze cellijn dienen als een antigeenbron voor toekomstige seriële vaccinatieprotocollen.

Een pre-operatieve PET-scan als baseline waartegen we PET-scans na de behandeling kunnen vergelijken zoals aangegeven.

Chirurgie en tumorcelverwijdering - Craniotomie en MRI-gebaseerde beeldgeleide tumorresectie zullen bij alle onderzoekspatiënten worden uitgevoerd door een ervaren neurochirurg. Alle geteste kwaadaardige gliomen verkregen uit craniotomieën uitgevoerd aan de Thomas Jefferson University hebben de IGF-1R (M. Resnicoff, persoonlijke communicatie). Tijdens resectie zal levensvatbaar tumorweefsel worden bevestigd door pathologisch onderzoek van ingevroren secties, en vervolgens naar een BL-2-faciliteit worden gestuurd voor disaggregatie en uitplaten in kweek. Permanente coupe-analyse omvat een IGF-1R-immunokleuring om de aanwezigheid van IGF-1R te ​​bepalen. Zodra de cellen zijn gehecht, worden de cellen onmiddellijk behandeld met IGF-1R/AS ODN. Tumorcellen worden gedurende maximaal 6 uur geïncubeerd met IGF-1R/AS ODN en vervolgens worden 106 cellen in elke kamer geladen en worden maximaal 10 kamers voorbereid. Voor alle combinatielotproducties zullen twee extra bestraalde kamers en 300 µl behandelde autologe tumorcellen naar de microbiologie worden gestuurd voor beoordeling van steriliteit volgens de FDA-vereisten. Meer dan 5 en minder dan 10 kamers worden gescoord als een kleine protocolovertreding. Herstel van geen levensvatbare cellen zal reden zijn voor uitschrijving uit het protocol. Voorafgaand aan de implantatie worden de kamers bestraald met 5 Gy röntgenstraling, zoals eerder beschreven. Een extra tumormonster zal snel worden ingevroren voor verkennende onderzoeksdoeleinden. Op het moment van craniotomie zal de chirurg een abdominale acceptorplaats creëren voor daaropvolgende implantatie van de diffusiekamer in de rectusschede. Deze implantatieplaats werd om de volgende redenen gekozen: (1) het leverde objectief gunstige biologische reacties op in de eerdere fase 1-studie bij mensen; (2) op deze plek kunnen gemakkelijk meerdere kamerimplantaten worden geplaatst; (3) deze plek zou een sterke reactie van de gastheer moeten uitlokken vanwege de omvang van de wond, de introductie van een vreemd lichaam en de inhoud ervan, het vaatstelsel van de rectusschede en spier, en de gunstige lymfedrainage in de liesklieren vanaf deze plek; en (4) blootstelling van de rectusschede en spier is bekend bij neurochirurgen die allemaal gewoonlijk ventriculaire-peritoneale shunts uitvoeren.

Implantatie/explantatie van biodiffusiekamer - Bereiding van autologe tumorcellen, inkapseling in de biodiffusiekamers, bestraling en implantatie/explantatie van de kamer zijn allemaal procedures die worden beschreven in de Standard Operating Procedures Manual voor IND #14379 (SOP 001). In het kort wordt de patiënt aan het bed op de intensive care gesedeerd met intraveneus midazolam (Versed, 0,05 mg/kg elke 2 - 3 minuten herhaald tot adequate sedatie tot een maximale dosis van 0,2 mg/kg) en en Fentanyl (Sublimaze, 5 mg die elke 5 minuten kan worden herhaald tot een maximale dosis van 20 mg) en de wond geïnfiltreerd met maximaal 30 cc 0,5% bupivicaïne. Met geschikte lokale anesthesie en sedatie wordt de tijdens de operatie voorbereide wond heropend door de rectusschede en worden tot 10 kamers geïmplanteerd tussen de rectusschede en de rectusspier. De huls wordt vervolgens opnieuw gehecht met 2-0 vicryl-hechtingen en de huid wordt opnieuw gehecht met 3-0 nylon hechtingen. De implantatieperiode van 24 uur werd gekozen op basis van het gunstige veiligheidsprofiel en de veelbelovende biologische reacties die werden opgemerkt in de vorige menselijke fase 1 proef. Explantatie omvat hetzelfde proces de volgende dag met explantatie van de kamer en een vierlaagse wondsluiting.

Follow-up MRI-beeldvormingsschema Er wordt erkend dat de MRI-onderzoeken op dag 28 en 56 niet als standaardbehandeling worden uitgevoerd, omdat ze geen zinvolle klinische gegevens zouden weerspiegelen als patiënten alleen standaardbehandeling zouden krijgen. De eerste surveillance-MRI's worden meestal ongeveer 3 maanden na een operatie of andere ingrepen zoals bestraling of chemotherapie verkregen. Na deze experimentele behandeling verwachten we echter veel eerder radiografische reacties, zoals gedocumenteerd in de eerdere menselijke proef. In het eerdere onderzoek werden 2 tot 27 weken na de behandeling gedeeltelijke of volledige radiografische reacties gedocumenteerd. We interpreteren deze vroege reacties als een weerspiegeling van een immuungemedieerde biologische reactie.

Follow-up PET-beeldvormingsschema PET-scans worden naar goeddunken van de onderzoeker gepland om ziekteprogressie te bevestigen.

Herbehandeling van proefpersonen zal worden overwogen voor een verwachte subgroep van proefpersonen die in eerste instantie aan dit protocol deelnemen en die immunocompetente reacties hebben aangetoond die verband houden met objectieve klinische en radiografische verbeteringen na inductievaccinatie. In het bijzonder, als seriële beoordelingen van T-celaantallen en geassocieerde inflammatoire cytokines, interferon, de INF-responsieve cytokines CXCL9, CXCL10 en interleukine 6 significant verhoogd zijn en geassocieerd met klinische en radiografische verbetering.

Proefpersonen die de herbehandelingsfase van het protocol ingaan, volgen hetzelfde behandelplan, met uitzondering van preoperatieve plasmaleukoferese. Er zal gebruik worden gemaakt van plasmaleukoferese die eerder is verzameld.