Studio pilota di immunoterapia per gliomi maligni ricorrenti

Questo studio sarà un adattamento e la continuazione di uno studio precedentemente pubblicato, riproducendo la dimensione dello studio originale di 12 pazienti. Le modifiche rispetto allo studio precedente includono una sequenza oligodeossinucleotidica modificata e un trattamento alla diagnosi iniziale, che si verificherebbe con una terapia standard concomitante in un ulteriore studio di fase 1 come continuazione se non si nota alcuna tossicità limitante la velocità nel braccio di fase 1 originale. Per scopi pratici, uno studio standard di aumento della dose di Fase 1 non è possibile con il paradigma attuale. Sebbene potremmo aver identificato un sottoprodotto bioattivo distinto dell'apoptosi delle cellule tumorali indotta da IGF-1R/AS ODN (esosomi), è difficile eseguire un'escalation della dose in modo tipico. Inoltre, la concentrazione dell'antigene può influenzare la risposta immunitaria in modo bifasico: troppo poco o troppo può smorzare una risposta immunitaria, quindi anche se l'antigene o gli antigeni fossero noti, un tipico aumento della dose farmacologica non seguirebbe la tipica farmacocinetica. Per questi motivi, abbiamo progettato un braccio di fase 1 di follow-on in cui 32 pazienti riceveranno la terapia all'intervento iniziale in 4 coorti di 8 pazienti ciascuna. Varieremo il numero di camere e la durata dell'impianto per ciascuna delle quattro coorti nel braccio aggiuntivo della Fase 1. Quando abbiamo documentato un aumento dei linfociti infiltranti il ​​​​tumore dopo il trattamento nella nostra sperimentazione originale, questa osservazione ha fornito prove preliminari a sostegno del fatto che questo vaccino terapeutico susciterà una risposta immunitaria adattativa. Abbiamo progettato il braccio di Fase 1 per chiarire ulteriormente una risposta immunitaria con una valutazione quantitativa delle cellule T tumorali specifiche e dei macrofagi M2 circolanti prima e dopo il trattamento. Il disegno della fase 1 della sperimentazione consentirà un'analisi statistica sia della dose di antigene (numero di camere) che del tempo di esposizione (tempo di permanenza della camera) in quanto entrambe le variabili possono essere correlate a qualsiasi tossicità o risposta al trattamento.

Un riassunto del paradigma di trattamento include: leucoferesi plasmatica preoperatoria, quindi intervento chirurgico con prelievo di tessuto e impianto di un massimo di 10 camere nella guaina del retto con IGF-1R/AS ODN come riportato in precedenza entro 24 ore dalla craniotomia più una camera contenente solo tampone fosfato salino. Dodici pazienti trattati per malattia ricorrente saranno valutati per la sicurezza del trattamento. Se il profilo di sicurezza è accettabile, lo studio sarà seguito dall'arruolamento di 32 pazienti in un ulteriore studio di fase 1 come continuazione per circa 3 anni in prospettiva dal Thomas Jefferson University Hospital e dal Jefferson Hospital for Neuroscience. Tutti i pazienti che soddisfano i criteri di ammissibilità e accettano di partecipare a questo studio saranno potenziali candidati per la terapia.

Preparazione preoperatoria - I pazienti acconsentiranno a una leucoferesi plasmatica almeno 3 giorni prima della craniotomia elettiva. Le PBMC saranno conservate per la successiva analisi delle risposte delle cellule T, la presenza di macrofagi M2 produttori di IL-10 e la preparazione delle cellule dendritiche (DC). Saranno eseguiti saggi ELISPOT per misurare le risposte delle cellule T alle cellule tumorali autologhe e alle cellule tumorali allogeniche (lisato tumorale U118) utilizzando DC cross-innescate per valutare sia l'immunità nativa anti-glioma sia l'immunità acquisita dopo il trattamento. Se le cellule di glioma allogenico U118 suscitano una risposta CTL, questa linea cellulare può servire come fonte di antigene per futuri protocolli di vaccinazione seriale.

Una scansione PET preoperatoria come riferimento rispetto alla quale possiamo confrontare le scansioni PET post-trattamento come indicato.

Chirurgia e recupero delle cellule tumorali - Craniotomia e resezione tumorale guidata da immagini basate su MRI saranno eseguite su tutti i pazienti dello studio da un neurochirurgo esperto. Tutti i gliomi maligni testati ottenuti da craniotomie eseguite presso la Thomas Jefferson University hanno espresso l'IGF-1R (M. Resnicoff, comunicazione personale). Durante la resezione, il tessuto tumorale vitale sarà confermato dall'esame patologico delle sezioni congelate e quindi inviato a una struttura BL-2 per la disaggregazione e la placcatura in coltura. L'analisi della sezione permanente includerà un'immunocolorazione IGF-1R per determinare la presenza di IGF-1R. Una volta che le cellule sono attaccate, le cellule saranno immediatamente trattate con IGF-1R/AS ODN. Le cellule tumorali saranno incubate con IGF-1R/AS ODN per un massimo di 6 ore e 106 cellule saranno quindi caricate in ciascuna camera e un massimo di 10 camere preparate. Per tutte le produzioni di lotti combinati, due ulteriori camere irradiate e 300 ul di cellule tumorali autologhe trattate saranno inviate alla microbiologia per la valutazione della sterilità secondo i requisiti della FDA. Più di 5 e meno di 10 camere verranno valutate come violazione minore del protocollo. Il recupero di cellule non vitali sarà motivo di cancellazione dal protocollo. Prima dell'impianto, le camere saranno irradiate con 5 Gy di irradiazione X come precedentemente descritto. Un ulteriore campione di tumore verrà congelato per scopi di ricerca esplorativa. Al momento della craniotomia il chirurgo creerà un sito accettore addominale per il successivo impianto della camera di diffusione nella guaina del retto. Questo sito di impianto è stato scelto per i seguenti motivi: (1) ha prodotto risposte biologiche oggettive favorevoli nel precedente studio di Fase 1 sull'uomo; (2) questo sito ospiterà facilmente più impianti di camera; (3) questo sito dovrebbe suscitare una forte risposta dell'ospite a causa dell'estensione della ferita, dell'introduzione di un corpo estraneo e del suo contenuto, della vascolarizzazione della guaina e del muscolo retto e del favorevole drenaggio linfatico del nodo inguinale da questo sito; e (4) l'esposizione della guaina e del muscolo del retto è familiare ai neurochirurghi che eseguono comunemente shunt ventricolo-peritoneali.

Impianto/espianto della camera di biodiffusione - La preparazione di cellule tumorali autologhe, l'incapsulamento nelle camere di biodiffusione, l'irradiazione e l'impianto/espianto della camera sono tutte procedure dettagliate nel Manuale delle procedure operative standard per IND #14379 (SOP 001). In breve, al letto del paziente nell'unità di terapia intensiva il paziente viene sedato con Midazolam per via endovenosa (Versed, 0,05 mg/kg ripetuto ogni 2 - 3 minuti per una sedazione adeguata fino a una dose massima di 0,2 mg/kg) e Fentanyl (Sublimaze, 5 mg che può essere ripetuto ogni 5 minuti fino a una dose massima di 20 mg) e la ferita è stata infiltrata con fino a 30 cc di bupivicaina allo 0,5%. Con un'appropriata anestesia locale e sedazione, la ferita preparata durante l'intervento chirurgico viene riaperta attraverso la guaina del retto e vengono impiantate fino a 10 camere tra la guaina del retto e il muscolo retto. La guaina viene quindi ri-approssimata con suture in vicryl 2-0 e la pelle ri-approssimata con suture in nylon 3-0. Il periodo di 24 ore di impianto è stato scelto in base al profilo di sicurezza favorevole e alle promettenti risposte biologiche osservate nella precedente fase umana 1 prova. L'espianto prevede lo stesso processo il giorno successivo con l'espianto della camera e la chiusura della ferita a quattro strati.

Programma di imaging MRI di follow-up Gli studi MRI ai giorni 28 e 56 sono riconosciuti come non eseguiti come standard di cura perché non rifletterebbero dati clinici significativi se i pazienti ricevessero solo il trattamento standard di cura. La prima risonanza magnetica di sorveglianza viene solitamente ottenuta circa 3 mesi dopo l'intervento chirurgico o altri interventi come radiazioni o chemioterapia. Dopo questo trattamento sperimentale, tuttavia, prevediamo risposte radiografiche molto prima, come documentato nella precedente sperimentazione umana. Nello studio precedente, risposte radiografiche parziali o complete sono state documentate da 2 a 27 settimane dopo il trattamento. Interpretiamo queste prime risposte come un riflesso di una risposta biologica immuno-mediata.

Programma di imaging PET di follow-up Le scansioni PET sono programmate a discrezione dello sperimentatore per confermare la progressione della malattia.

Il ritrattamento dei soggetti sarà preso in considerazione per un sottogruppo anticipato di soggetti che inizialmente partecipano a questo protocollo che hanno dimostrato risposte immunocompetenti associate a miglioramenti clinici e radiografici oggettivi dopo la vaccinazione di induzione. In particolare, se le valutazioni seriali dei numeri di cellule T e delle citochine infiammatorie associate, dell'interferone, delle citochine INF-reattive CXCL9, CXCL10 e dell'interleuchina 6 sono significativamente elevate e associate a un miglioramento clinico e radiografico.

I soggetti che entrano nella fase di ritrattamento del protocollo seguiranno lo stesso piano di trattamento ad eccezione della leucoferesi plasmatica preoperatoria. Verrà utilizzata la leucoferesi plasmatica precedentemente raccolta.