Pilotförsök med immunterapi för återkommande maligna gliom

Denna studie kommer att vara en anpassning och fortsättning på en tidigare publicerad studie, som återger den ursprungliga studiestorleken på 12 patienter. Modifieringar från den tidigare studien inkluderar en modifierad oligodeoxinukleotidsekvens och behandling vid initial diagnos, vilket skulle inträffa med samtidig standardbehandling i en ytterligare fas 1-studie som en fortsättning om ingen hastighetsbegränsande toxicitet noteras i den ursprungliga fas 1-armen. Av praktiska skäl är en standardstudie i fas 1-dosupptrappning inte möjlig med det nuvarande paradigmet. Även om vi kan ha identifierat en distinkt bioaktiv biprodukt av IGF-1R/AS ODN-inducerad tumörcellapoptos (exosomer), är det svårt att utföra en dosökning på ett typiskt sätt. Antigenkoncentration kan också påverka immunsvaret på ett bifasiskt sätt: för lite eller för mycket kan dämpa ett immunsvar, så även om antigenet eller antigenerna var kända, skulle en typisk farmakologisk dosökning inte följa typisk farmakokinetik. Av dessa skäl har vi designat en uppföljande fas 1-arm där 32 patienter kommer att ha terapi vid initial operation i 4 kohorter med 8 patienter vardera. Vi kommer att variera kammarnummer och implantationsvaraktighet för var och en av de fyra kohorterna i den ytterligare Fas 1-armen. När vi dokumenterade en ökning av tumörinfiltrerande lymfocyter efter behandling i vår ursprungliga studie, gav denna observation preliminära stödjande bevis för att detta terapeutiska vaccin kommer att framkalla ett adaptivt immunsvar. Vi har designat Fas 1-armen för att ytterligare belysa ett immunsvar med en kvantitativ bedömning av tumörspecifika T-celler samt cirkulerande M2-makrofager före och efter behandling. Utformningen av fas 1-fasen av studien kommer att möjliggöra en statistisk analys av både antigendos (antal kammare) och exponeringstid (kammaruppehållstid) eftersom båda variablerna kan relatera till eventuell toxicitet eller behandlingssvar.

En sammanfattning av behandlingsparadigmet inkluderar: Preoperativ plasmaleukoferes, därefter kirurgi med vävnadsskörd och implantation av upp till 10 kammare i rektusskidan med IGF-1R/AS ODN som tidigare rapporterats inom 24 timmar efter kraniotomi plus en kammare som endast innehåller fosfatbuffrad saltlösning. Tolv patienter som behandlas för återkommande sjukdom kommer att utvärderas för behandlingens säkerhet. Om säkerhetsprofilen är acceptabel, kommer prövningen att följas av ackumulering av 32 patienter i ytterligare en fas 1-studie som en fortsättning under cirka 3 år framåt från Thomas Jefferson University Hospital och Jefferson Hospital for Neuroscience. Alla patienter som uppfyller behörighetskriterierna och samtycker till att delta i denna studie kommer att vara potentiella kandidater för terapi.

Preoperativ förberedelse - Patienterna kommer att samtycka till en plasmaleukoferes minst 3 dagar före elektiv kraniotomi. PBMC kommer att lagras för efterföljande analys av T-cellssvar, närvaron av IL-10-producerande M2-makrofager och beredning av dendritiska celler (DC). ELISPOT-analyser kommer att utföras för att mäta T-cellssvar på autologa tumörceller och allogena tumörceller (U118-tumörlysat) med användning av korsprimad DC för att bedöma både nativ anti-gliomimmunitet eventuell förvärvad immunitet efter behandling. Om U118 allogena gliomceller framkallar ett CTL-svar, kan denna cellinje fungera som en antigenkälla för framtida serievaccinationsprotokoll.

En preoperativ PET-skanning som baslinje mot vilken vi kan jämföra PET-skanningar efter behandling enligt indikation.

Kirurgi och återhämtning av tumörceller - Kraniotomi och MRT-baserad bildstyrd tumörresektion kommer att utföras på alla studiepatienter av en erfaren neurokirurg. Alla testade maligna gliom erhållna från kraniotomier utförda vid Thomas Jefferson University har uttryckt IGF-1R (M. Resnicoff, personlig kommunikation). Under resektion kommer livsduglig tumörvävnad att bekräftas genom patologisk undersökning av frusna sektioner och skickas sedan till en BL-2-anläggning för disaggregering och utplätering i kultur. Permanent sektionsanalys kommer att inkludera en IGF-1R-immunfärgning för att bestämma närvaron av IGF-1R. När cellerna är fästa kommer cellerna omedelbart att behandlas med IGF-1R/AS ODN. Tumörceller kommer att inkuberas med IGF-1R/AS ODN i maximalt 6 timmar och 106 celler kommer sedan att laddas i varje kammare och ett målmaximum på 10 kammare förbereds. För alla kombinationslotproduktioner kommer ytterligare två bestrålade kammare och 300 ul av behandlade autologa tumörceller att skickas till mikrobiologi för bedömning av sterilitet enligt FDA-krav. Fler än 5 och färre än 10 kamrar kommer att bedömas som ett mindre protokollöverträdelse. Återhämtning av inga livskraftiga celler kommer att vara skäl för avregistrering från protokollet. Före implantation kommer kamrarna att bestrålas med 5 Gy röntgenbestrålning som tidigare beskrivits. Ytterligare ett tumörprov kommer att snabbfrysas för explorativa forskningsmål. Vid tidpunkten för kraniotomi kommer kirurgen att skapa ett bukacceptorställe för efterföljande diffusionskammarimplantation i rektushöljet. Detta implantationsställe valdes av följande skäl: (1) det gav objektivt gynnsamma biologiska svar i den tidigare humana fas 1-studien; (2) denna plats kommer lätt att ta emot flera kammarimplantationer; (3) detta ställe bör framkalla ett starkt värdsvar på grund av sårets omfattning, införandet av en främmande kropp och dess innehåll, kärlstrukturen i rektusskidan och muskeln, och den gynnsamma lymfdräneringen i ljumsknoden från denna plats; och (4) exponering av rektushölje och muskel är bekant för neurokirurger som alla vanligtvis utför ventrikulär-peritoneala shunts.

Biodiffusionskammarimplantation/explantation - Beredning av autologa tumörceller, inkapsling i biodiffusionskamrarna, bestrålning och kammarimplantation/explantation är alla procedurer som beskrivs i Standard Operating Procedures Manual för IND #14379 (SOP 001). Kortfattat, vid sängkanten på intensivvårdsavdelningen sederas patienten med intravenös Midazolam (Versed, 0,05 mg/kg upprepat var 2-3:e minut till adekvat sedering upp till en maximal dos på 0,2 mg/kg) och och Fentanyl (Sublimaze, 5mg) vilket kan upprepas var 5:e minut till en maximal dos av 20 mg) och såret infiltreras med upp till 30 cc 0,5 % bupivicain. Med lämplig lokalbedövning och sedering öppnas såret som förberetts vid operationen igen genom rektusskidan och upp till 10 kammare implanteras mellan rectusskidan och rektusmuskeln. Skidan återapproximeras sedan med 2-0 vikrylsutur och huden återapproximeras med 3-0 nylonsuturer. 24-timmarsperioden för implantation valdes baserat på den gynnsamma säkerhetsprofilen och lovande biologiska svar som noterades i den tidigare mänskliga fasen 1 försök. Explantation involverar samma process följande dag med kammarexplantation och fyra lager sårförslutning.

Uppföljningsschema för MRT-avbildning. MRT-studierna dag 28 och 56 anses inte göras som standardvård eftersom de inte skulle återspegla meningsfulla kliniska data om patienterna endast fick standardbehandling. De första övervaknings-MRI:erna erhålls vanligtvis cirka 3 månader efter operation eller andra ingrepp som strålning eller kemoterapi. Efter denna experimentella behandling förutser vi dock röntgensvar mycket tidigare, vilket dokumenterades i den tidigare mänskliga prövningen. I den tidigare studien dokumenterades partiella eller fullständiga röntgensvar allt från 2 till 27 veckor efter behandling. Vi tolkar dessa tidiga svar som en återspegling av ett immunförmedlat biologiskt svar.

Uppföljande PET-avbildningsschema PET-skanningar schemaläggs efter utredarens gottfinnande för att bekräfta sjukdomsprogression.

Återbehandling av försökspersoner kommer att övervägas för en förväntad undergrupp av försökspersoner som initialt deltar i detta protokoll och som har visat immunokompetenta svar associerade med objektiva kliniska och radiografiska förbättringar efter induktionsvaccination. Specifikt, om seriella bedömningar av antalet T-celler och associerade inflammatoriska cytokiner, interferon, de INF-responsiva cytokinerna CXCL9, CXCL10 och interleukin 6 är signifikant förhöjda och associerade med klinisk och radiografisk förbättring.

Försökspersoner som går in i återbehandlingsfasen av protokollet kommer att följa samma behandlingsplan med undantag för preoperativ plasmaleukoferes. Plasmaleukoferes som tidigare uppsamlats kommer att användas.