Ensayo piloto de inmunoterapia para gliomas malignos recurrentes

Este ensayo será una adaptación y continuación de un ensayo publicado previamente, reproduciendo el tamaño del estudio original de 12 pacientes. Las modificaciones del ensayo anterior incluyen una secuencia de oligodesoxinucleótidos modificada y el tratamiento en el diagnóstico inicial, que ocurriría con la terapia estándar concomitante en un ensayo de Fase 1 adicional como continuación si no se observa toxicidad limitante de la velocidad en el brazo de Fase 1 original. A efectos prácticos, con el paradigma actual no es posible realizar un estudio estándar de escalado de dosis de Fase 1. Aunque es posible que hayamos identificado un subproducto bioactivo distinto de la apoptosis de células tumorales inducida por IGF-1R/AS ODN (exosomas), es difícil realizar un aumento de la dosis de manera típica. Además, la concentración de antígeno puede afectar la respuesta inmunitaria de manera bifásica: muy poco o demasiado puede amortiguar una respuesta inmunitaria, por lo que incluso si se conocieran el antígeno o los antígenos, un aumento típico de la dosis farmacológica no seguiría la farmacocinética típica. Por estas razones, hemos diseñado un brazo de Fase 1 de seguimiento en el que 32 pacientes recibirán terapia en la cirugía inicial en 4 cohortes de 8 pacientes cada una. Variaremos el número de cámaras y la duración de la implantación para cada una de las cuatro cohortes en el brazo adicional de la Fase 1. Cuando documentamos un aumento en los linfocitos que se infiltran en el tumor después del tratamiento en nuestro ensayo original, esta observación proporcionó evidencia preliminar de apoyo de que esta vacuna terapéutica provocará una respuesta inmunitaria adaptativa. Hemos diseñado el brazo de Fase 1 para dilucidar aún más una respuesta inmunitaria con una evaluación cuantitativa de las células T específicas del tumor, así como de los macrófagos M2 circulantes antes y después del tratamiento. El diseño de la Fase 1 del ensayo permitirá un análisis estadístico tanto de la dosis de antígeno (número de cámaras) como del tiempo de exposición (tiempo de permanencia de la cámara), ya que cualquiera de las variables puede relacionarse con cualquier toxicidad o respuesta al tratamiento.

Un resumen del paradigma de tratamiento incluye: Leucoféresis de plasma preoperatoria, luego cirugía con recolección de tejido e implantación de hasta 10 cámaras en la vaina del recto con IGF-1R/AS ODN como se informó anteriormente dentro de las 24 horas posteriores a la craneotomía más una cámara que contiene solo solución salina tamponada con fosfato. Se evaluará la seguridad del tratamiento en doce pacientes tratados por enfermedad recurrente. Si el perfil de seguridad es aceptable, el ensayo será seguido por la acumulación de 32 pacientes en un ensayo de Fase 1 adicional como una continuación durante aproximadamente 3 años prospectivamente del Hospital Universitario Thomas Jefferson y el Hospital de Neurociencia Jefferson. Todos los pacientes que cumplan con los criterios de elegibilidad y acepten participar en este estudio serán candidatos potenciales para la terapia.

Preparación preoperatoria: los pacientes darán su consentimiento para una leucoféresis con plasma al menos 3 días antes de la craneotomía electiva. Las PBMC se almacenarán para el análisis posterior de las respuestas de las células T, la presencia de macrófagos M2 productores de IL-10 y la preparación de células dendríticas (DC). Se realizarán ensayos ELISPOT para medir las respuestas de células T a células tumorales autólogas y células tumorales alogénicas (lisado tumoral U118) utilizando DC con cebado cruzado para evaluar tanto la inmunidad antiglioma nativa como la inmunidad adquirida después del tratamiento. Si las células de glioma alogénicas U118 provocan una respuesta CTL, esta línea celular puede servir como fuente de antígeno para futuros protocolos de vacunación en serie.

Una exploración PET preoperatoria como referencia con la que podemos comparar las exploraciones PET posteriores al tratamiento según se indica.

Cirugía y recuperación de células tumorales: un neurocirujano experimentado realizará una craneotomía y una resección tumoral guiada por imágenes basadas en resonancia magnética en todos los pacientes del estudio. Todos los gliomas malignos analizados obtenidos de craneotomías realizadas en la Universidad Thomas Jefferson han expresado el IGF-1R (M. Resnicoff, comunicación personal). Durante la resección, el tejido tumoral viable se confirmará mediante un examen anatomopatológico de las secciones congeladas y luego se enviará a una instalación BL-2 para su desagregación y cultivo en placas. El análisis de la sección permanente incluirá una inmunotinción de IGF-1R para determinar la presencia de IGF-1R. Una vez que se unen las células, las células se tratarán inmediatamente con IGF-1R/AS ODN. Las células tumorales se incubarán con IGF-1R/AS ODN durante un máximo de 6 horas y luego se cargarán 106 células en cada cámara y se preparará un objetivo máximo de 10 cámaras. Para todas las producciones de lotes combinados, dos cámaras irradiadas adicionales y 300 ul de células tumorales autólogas tratadas se enviarán a microbiología para evaluar la esterilidad de acuerdo con los requisitos de la FDA. Más de 5 y menos de 10 cámaras se calificarán como una violación menor del protocolo. La recuperación de células no viables será motivo de cancelación de la inscripción en el protocolo. Antes de la implantación, las cámaras se irradiarán con 5 Gy de radiación X como se describió anteriormente. Se congelará rápidamente una muestra de tumor adicional para objetivos de investigación exploratoria. En el momento de la craneotomía, el cirujano creará un sitio de aceptación abdominal para la posterior implantación de la cámara de difusión en la vaina del recto. Este sitio de implantación se eligió por las siguientes razones: (1) produjo respuestas biológicas favorables objetivas en el ensayo de Fase 1 humano anterior; (2) este sitio acomodará fácilmente implantes de múltiples cámaras; (3) este sitio debe provocar una fuerte respuesta del huésped debido a la extensión de la herida, la introducción de un cuerpo extraño y su contenido, la vasculatura de la vaina y el músculo del recto, y el drenaje linfático del ganglio inguinal favorable desde este sitio; y (4) la exposición de la vaina del recto y el músculo es familiar para los neurocirujanos, todos los cuales comúnmente realizan derivaciones ventrículo-peritoneales.

Implantación/explantación de la cámara de biodifusión: la preparación de células tumorales autólogas, la encapsulación en las cámaras de biodifusión, la irradiación y la implantación/explantación de la cámara son procedimientos detallados en el Manual de procedimientos operativos estándar para IND n.º 14379 (SOP 001). Brevemente, al lado de la cama en la unidad de cuidados intensivos, el paciente es sedado con Midazolam intravenoso (Versed, 0,05 mg/kg repetido cada 2 - 3 minutos para una sedación adecuada hasta una dosis máxima de 0,2 mg/kg) y Fentanilo (Sublimaze, 5 mg). que puede repetirse cada 5 minutos hasta una dosis máxima de 20 mg) y se infiltra la herida con hasta 30 cc de bupivicaína al 0,5%. Con anestesia local y sedación adecuadas, la herida preparada en la cirugía se vuelve a abrir a través de la vaina del recto y se implantan hasta 10 cámaras entre la vaina del recto y el músculo recto. Luego, la vaina se vuelve a aproximar con suturas de vicryl 2-0 y la piel se vuelve a aproximar con suturas de nailon 3-0. El período de implantación de 24 horas se eligió en función del perfil de seguridad favorable y las respuestas biológicas prometedoras observadas en la fase humana anterior. 1 prueba La explantación implica el mismo proceso al día siguiente con la explantación de la cámara y el cierre de la herida en cuatro capas.

Programa de imágenes de resonancia magnética de seguimiento Se reconoce que los estudios de resonancia magnética en los días 28 y 56 no se realizan como estándar de atención porque no reflejarían datos clínicos significativos si los pacientes recibieran solo el tratamiento estándar de atención. Las primeras resonancias magnéticas de vigilancia generalmente se obtienen alrededor de 3 meses después de la cirugía u otras intervenciones, como radiación o quimioterapia. Sin embargo, después de este tratamiento experimental, anticipamos respuestas radiográficas mucho antes, tal como se documentó en el ensayo humano anterior. En el ensayo anterior, se documentaron respuestas radiográficas parciales o completas entre 2 y 27 semanas después del tratamiento. Interpretamos estas primeras respuestas como un reflejo de una respuesta biológica inmunomediada.

Programa de imágenes de PET de seguimiento Las exploraciones de PET se programan a discreción del investigador para confirmar la progresión de la enfermedad.

Se considerará el retratamiento de los sujetos para un subgrupo anticipado de sujetos que participan inicialmente en este protocolo y que han demostrado respuestas inmunocompetentes asociadas con mejoras clínicas y radiográficas objetivas después de la vacunación de inducción. Específicamente, si las evaluaciones en serie de los números de células T y las citoquinas inflamatorias asociadas, el interferón, las citoquinas sensibles a INF CXCL9, CXCL10 y la interleuquina 6 están significativamente elevados y se asocian con una mejoría clínica y radiográfica.

Los sujetos que ingresen a la fase de retratamiento del protocolo seguirán el mismo plan de tratamiento con la excepción de la leucoféresis de plasma preoperatoria. Se utilizará leucoféresis de plasma recolectado previamente.