Pilotażowa próba immunoterapii w przypadku nawracających glejaków złośliwych

To badanie będzie adaptacją i kontynuacją wcześniej opublikowanego badania, odtwarzając pierwotną wielkość badania 12 pacjentów. Modyfikacje z poprzedniego badania obejmują zmodyfikowaną sekwencję oligodeoksynukleotydów i leczenie przy wstępnej diagnozie, które miałoby miejsce w przypadku jednoczesnej terapii standardowej w dodatkowym badaniu fazy 1 jako kontynuacja, jeśli w pierwotnym ramieniu fazy 1 nie zauważono toksyczności ograniczającej szybkość. Ze względów praktycznych standardowe badanie eskalacji dawki fazy 1 nie jest możliwe przy obecnym paradygmacie. Chociaż mogliśmy zidentyfikować odrębny bioaktywny produkt uboczny apoptozy komórek nowotworowych indukowanej przez IGF-1R / AS ODN (egzosomy), trudno jest przeprowadzić eskalację dawki w typowy sposób. Ponadto stężenie antygenu może wpływać na odpowiedź immunologiczną w sposób dwufazowy: zbyt małe lub zbyt duże stężenie może osłabić odpowiedź immunologiczną, więc nawet gdyby antygen lub antygeny były znane, typowe zwiększenie dawki farmakologicznej nie byłoby zgodne z typową farmakokinetyką. Z tych powodów zaprojektowaliśmy ramię kontrolne fazy 1, w którym 32 pacjentów będzie miało terapię podczas początkowej operacji w 4 kohortach po 8 pacjentów każda. Zmienimy numer komory i czas trwania implantacji dla każdej z czterech kohort w dodatkowym ramieniu fazy 1. Kiedy udokumentowaliśmy wzrost liczby limfocytów naciekających guz po leczeniu w naszym pierwotnym badaniu, ta obserwacja dostarczyła wstępnych dowodów potwierdzających, że ta terapeutyczna szczepionka wywoła adaptacyjną odpowiedź immunologiczną. Ramię fazy 1 zaprojektowaliśmy w celu dalszego wyjaśnienia odpowiedzi immunologicznej za pomocą ilościowej oceny limfocytów T specyficznych dla nowotworu, jak również krążących makrofagów M2 przed i po leczeniu. Projekt fazy 1 badania umożliwi analizę statystyczną zarówno dawki antygenu (liczba komór), jak i czasu ekspozycji (czas przebywania w komorze), ponieważ każda zmienna może odnosić się do jakiejkolwiek toksyczności lub odpowiedzi na leczenie.

Podsumowanie paradygmatu leczenia obejmuje: Przedoperacyjną leukoferezę osocza, następnie zabieg chirurgiczny z pobraniem tkanki i wszczepieniem do 10 komór w pochewce mięśnia prostego brzucha za pomocą IGF-1R/AS ODN, zgodnie z wcześniejszymi doniesieniami, w ciągu 24 godzin od kraniotomii plus jedna komora zawierająca tylko sól fizjologiczna buforowana fosforanami. Dwunastu pacjentów leczonych z powodu nawrotu choroby zostanie ocenionych pod kątem bezpieczeństwa leczenia. Jeśli profil bezpieczeństwa jest akceptowalny, po badaniu zostanie włączonych 32 pacjentów do dodatkowego badania fazy 1 jako kontynuacji przez około 3 lata prospektywnie ze Szpitala Uniwersyteckiego Thomasa Jeffersona i Jefferson Hospital for Neuroscience. Wszyscy pacjenci, którzy spełniają kryteria kwalifikacji i wyrażą zgodę na udział w tym badaniu, będą potencjalnymi kandydatami do terapii.

Przygotowanie przedoperacyjne — Pacjenci wyrażają zgodę na leukoferezę osocza co najmniej 3 dni przed planową kraniotomią. PBMC będą przechowywane do późniejszej analizy odpowiedzi komórek T, obecności makrofagów M2 wytwarzających IL-10 i przygotowania komórek dendrytycznych (DC). Testy ELISPOT zostaną przeprowadzone w celu zmierzenia odpowiedzi limfocytów T na autologiczne komórki nowotworowe i allogeniczne komórki nowotworowe (lizat guza U118) z wykorzystaniem primowanych DC w celu oceny zarówno natywnej odporności przeciwglejakowej, jak i odporności nabytej po leczeniu. Jeśli allogeniczne komórki glejaka U118 wywołają odpowiedź CTL, ta linia komórkowa może służyć jako źródło antygenu dla przyszłych protokołów szczepień seryjnych.

Przedoperacyjny skan PET jako punkt odniesienia, z którym możemy porównać skany PET wykonane po leczeniu, jak wskazano.

Chirurgia i pobieranie komórek guza — kraniotomia i resekcja guza pod kontrolą obrazowania MRI zostaną przeprowadzone u wszystkich pacjentów uczestniczących w badaniu przez doświadczonego neurochirurga. Wszystkie badane złośliwe glejaki uzyskane z kraniotomii przeprowadzonych na Uniwersytecie Thomasa Jeffersona wykazały ekspresję IGF-1R (M. Resnicoff, korespondencja osobista). Podczas resekcji, żywa tkanka nowotworowa zostanie potwierdzona badaniem patologicznym zamrożonych skrawków, a następnie przesłana do ośrodka BL-2 w celu dezagregacji i posiewu w hodowli. Stała analiza skrawków będzie obejmować immunobarwienie IGF-1R w celu określenia obecności IGF-1R. Po przyczepieniu komórek, komórki zostaną natychmiast potraktowane IGF-1R/AS ODN. Komórki nowotworowe będą inkubowane z IGF-1R/AS ODN przez maksymalnie 6 godzin, a następnie 106 komórek zostanie załadowanych do każdej komory i przygotowanych docelowych maksymalnie 10 komór. W przypadku wszystkich kombinacji produkcji serii, dwie dodatkowe napromieniowane komory i 300 µl traktowanych autologicznych komórek nowotworowych zostaną wysłane do mikrobiologii w celu oceny sterylności zgodnie z wymaganiami FDA. Większe niż 5 i mniej niż 10 komór zostanie ocenione jako drobne naruszenie protokołu. Odzyskanie komórek niezdolnych do życia będzie podstawą do wyrejestrowania z protokołu. Przed implantacją komory zostaną napromieniowane promieniowaniem rentgenowskim o mocy 5 Gy, jak opisano wcześniej. Dodatkowa próbka guza zostanie szybko zamrożona do celów badawczych. W czasie kraniotomii chirurg tworzy brzuszne miejsce akceptorowe do późniejszego wszczepienia komory dyfuzyjnej w pochewce mięśnia prostego. To miejsce implantacji wybrano z następujących powodów: (1) przyniosło ono obiektywne korzystne odpowiedzi biologiczne we wcześniejszym badaniu fazy 1 na ludziach; (2) to miejsce z łatwością pomieści wiele implantacji komorowych; (3) to miejsce powinno wywołać silną reakcję gospodarza ze względu na rozległość rany, wprowadzenie ciała obcego i jego zawartości, unaczynienie pochewki i mięśnia prostego oraz korzystny drenaż limfatyczny węzła pachwinowego z tego miejsca; oraz (4) odsłonięcie pochewki i mięśnia prostego jest znane neurochirurgom, z których wszyscy powszechnie wykonują zastawki komorowo-otrzewnowe.

Implantacja/eksplantacja komory biodyfuzyjnej — Przygotowanie autologicznych komórek nowotworowych, kapsułkowanie w komorach biodyfuzyjnych, napromieniowanie oraz implantacja/eksplantacja komory to wszystkie procedury wyszczególnione w Podręczniku standardowych procedur operacyjnych dla IND nr 14379 (SOP 001). W skrócie, przy łóżku chorego na oddziale intensywnej opieki medycznej podaje się dożylnie midazolam (Versed, 0,05 mg/kg powtarzany co 2-3 minuty do uzyskania odpowiedniej sedacji do maksymalnej dawki 0,2 mg/kg) oraz fentanyl (Sublimaze, 5 mg którą można powtarzać co 5 minut do maksymalnej dawki 20 mg) i infiltrować ranę do 30 cm3 0,5% bupiwakainy. Przy odpowiednim znieczuleniu miejscowym i sedacji rana przygotowana podczas zabiegu jest ponownie otwierana przez pochwę mięśnia prostego i wszczepianych jest do 10 komór pomiędzy pochewkę mięśnia prostego i mięsień prosty. Następnie osłonkę ponownie zamyka się szwami vicrylowymi 2-0, a skórę ponownie zamyka się szwami nylonowymi 3-0. 24-godzinny okres implantacji wybrano na podstawie korzystnego profilu bezpieczeństwa i obiecujących odpowiedzi biologicznych odnotowanych w poprzedniej fazie u ludzi 1 próba. Eksplantacja obejmuje ten sam proces następnego dnia z eksplantacją komory i czterowarstwowym zamknięciem rany.

Schemat kontrolnego obrazowania MRI Uznaje się, że badań MRI w dniach 28 i 56 nie wykonano jako standardowej opieki, ponieważ nie odzwierciedlałyby one istotnych danych klinicznych, gdyby pacjenci otrzymywali tylko standardowe leczenie. Pierwsze obserwacyjne MRI wykonuje się zwykle około 3 miesięcy po zabiegu chirurgicznym lub innych interwencjach, takich jak radioterapia lub chemioterapia. Jednak po tym eksperymentalnym leczeniu spodziewamy się odpowiedzi radiograficznych znacznie wcześniej, jak udokumentowano we wcześniejszym badaniu na ludziach. We wcześniejszym badaniu udokumentowano częściowe lub całkowite odpowiedzi radiologiczne w okresie od 2 do 27 tygodni po leczeniu. Interpretujemy te wczesne odpowiedzi jako odzwierciedlenie biologicznej odpowiedzi immunologicznej.

Harmonogram badań kontrolnych PET Badania PET są planowane według uznania badacza w celu potwierdzenia progresji choroby.

Ponowne leczenie pacjentów zostanie rozważone dla przewidywanej podgrupy pacjentów początkowo uczestniczących w tym protokole, którzy wykazali odpowiedzi immunokompetentne związane z obiektywną poprawą kliniczną i radiograficzną po szczepieniu indukcyjnym. W szczególności, jeśli seryjne oceny liczby limfocytów T i powiązanych cytokin zapalnych, interferonu, cytokin reagujących na INF CXCL9, CXCL10 i interleukiny 6 są znacząco podwyższone i związane z poprawą kliniczną i radiograficzną.

Pacjenci rozpoczynający fazę ponownego leczenia w protokole będą postępować zgodnie z tym samym planem leczenia, z wyjątkiem przedoperacyjnej leukoferezy osocza. Wykorzystana zostanie wcześniej pobrana leukofereza osocza.