Pilot-Immuntherapiestudie für rezidivierende maligne Gliome

Bei dieser Studie handelt es sich um eine Adaption und Fortsetzung einer zuvor veröffentlichten Studie, bei der die ursprüngliche Studiengröße mit 12 Patienten reproduziert wird. Zu den Änderungen gegenüber der vorherigen Studie gehören eine geänderte Oligodesoxynukleotidsequenz und eine Behandlung bei der Erstdiagnose, die bei gleichzeitiger Standardtherapie in einer zusätzlichen Phase-1-Studie als Fortsetzung erfolgen würde, wenn im ursprünglichen Phase-1-Arm keine geschwindigkeitsbegrenzende Toxizität festgestellt wird. Aus praktischen Gründen ist eine Standardstudie zur Dosissteigerung der Phase 1 mit dem aktuellen Paradigma nicht möglich. Obwohl wir möglicherweise ein eindeutiges bioaktives Nebenprodukt der IGF-1R/AS-ODN-induzierten Tumorzellapoptose (Exosomen) identifiziert haben, ist es schwierig, eine Dosissteigerung auf typische Weise durchzuführen. Außerdem kann die Antigenkonzentration die Immunantwort zweiphasig beeinflussen: Zu wenig oder zu viel kann eine Immunantwort dämpfen. Selbst wenn das Antigen oder die Antigene bekannt wären, würde eine typische pharmakologische Dosissteigerung nicht der typischen Pharmakokinetik folgen. Aus diesen Gründen haben wir einen Folgearm der Phase 1 entwickelt, in dem 32 Patienten in 4 Kohorten mit jeweils 8 Patienten bei der ersten Operation eine Therapie erhalten. Wir werden die Kammeranzahl und die Implantationsdauer für jede der vier Kohorten im zusätzlichen Phase-1-Arm variieren. Als wir in unserer ursprünglichen Studie einen Anstieg der tumorinfiltrierenden Lymphozyten nach der Behandlung dokumentierten, lieferte diese Beobachtung vorläufige Belege dafür, dass dieser therapeutische Impfstoff eine adaptive Immunantwort hervorrufen wird. Wir haben den Phase-1-Arm entwickelt, um eine Immunantwort durch eine quantitative Bewertung tumorspezifischer T-Zellen sowie zirkulierender M2-Makrophagen vor und nach der Behandlung weiter aufzuklären. Das Design der Phase-1-Phase des Versuchs wird eine statistische Analyse sowohl der Antigendosis (Anzahl der Kammern) als auch der Expositionszeit (Kammerverweildauer) ermöglichen, da jede Variable mit einer Toxizität oder einem Ansprechen auf die Behandlung in Zusammenhang stehen kann.

Eine Zusammenfassung des Behandlungsparadigmas umfasst: Präoperative Plasmaleukopherese, dann Operation mit Gewebeentnahme und Implantation von bis zu 10 Kammern in die Rektusscheide mit IGF-1R/AS ODN, wie zuvor berichtet, innerhalb von 24 Stunden nach der Kraniotomie plus einer Kammer, die nur enthält phosphatgepufferte Kochsalzlösung. Zwölf Patienten, die wegen einer wiederkehrenden Erkrankung behandelt werden, werden auf Sicherheit der Behandlung untersucht. Wenn das Sicherheitsprofil akzeptabel ist, werden im Anschluss an die Studie 32 Patienten in einer weiteren Phase-1-Studie als Fortsetzung über etwa drei Jahre prospektiv vom Thomas Jefferson University Hospital und dem Jefferson Hospital for Neuroscience rekrutiert. Alle Patienten, die die Zulassungskriterien erfüllen und der Teilnahme an dieser Studie zustimmen, sind potenzielle Kandidaten für eine Therapie.

Präoperative Vorbereitung – Die Patienten stimmen einer Plasma-Leukopherese mindestens 3 Tage vor der elektiven Kraniotomie zu. Die PBMC werden für die anschließende Analyse der T-Zell-Reaktionen, des Vorhandenseins von IL-10-produzierenden M2-Makrophagen und der Vorbereitung dendritischer Zellen (DC) aufbewahrt. ELISPOT-Assays werden durchgeführt, um T-Zell-Reaktionen auf autologe Tumorzellen und allogene Tumorzellen (U118-Tumorlysat) zu messen. Dabei werden kreuzgeprimte DC verwendet, um sowohl die native Anti-Gliom-Immunität als auch die erworbene Immunität nach der Behandlung zu bewerten. Wenn allogene U118-Gliomzellen eine CTL-Antwort hervorrufen, könnte diese Zelllinie als Antigenquelle für zukünftige serielle Impfprotokolle dienen.

Ein präoperativer PET-Scan als Basis, mit dem wir die PET-Scans nach der Behandlung wie angegeben vergleichen können.

Chirurgie und Tumorzellenentnahme – Kraniotomie und MRT-basierte bildgesteuerte Tumorresektion werden bei allen Studienpatienten von einem erfahrenen Neurochirurgen durchgeführt. Alle getesteten malignen Gliome, die aus an der Thomas Jefferson University durchgeführten Kraniotomien gewonnen wurden, exprimierten den IGF-1R (M. Resnicoff, persönliche Mitteilung). Während der Resektion wird lebensfähiges Tumorgewebe durch pathologische Untersuchung von Gefrierschnitten bestätigt und dann zur Disaggregation und Ausplattierung in Kultur an eine BL-2-Einrichtung geschickt. Die permanente Schnittanalyse umfasst eine IGF-1R-Immunfärbung, um das Vorhandensein von IGF-1R festzustellen. Sobald die Zellen befestigt sind, werden die Zellen sofort mit IGF-1R/AS ODN behandelt. Tumorzellen werden mit IGF-1R/AS ODN für maximal 6 Stunden inkubiert und dann werden 106 Zellen in jede Kammer geladen und ein Zielmaximum von 10 Kammern vorbereitet. Für alle Kombinationschargenproduktionen werden zwei zusätzliche bestrahlte Kammern und 300 µl behandelte autologe Tumorzellen zur Beurteilung der Sterilität gemäß den FDA-Anforderungen an die Mikrobiologie geschickt. Mehr als 5 und weniger als 10 Kammern werden als geringfügiger Protokollverstoß gewertet. Die Wiederherstellung nicht lebensfähiger Zellen ist ein Grund für die Abmeldung vom Protokoll. Vor der Implantation werden die Kammern wie zuvor beschrieben mit 5 Gy Röntgenstrahlung bestrahlt. Eine weitere Tumorprobe wird für explorative Forschungszwecke schockgefroren. Zum Zeitpunkt der Kraniotomie erstellt der Chirurg eine abdominale Akzeptorstelle für die anschließende Implantation der Diffusionskammer in die Rektusscheide. Diese Implantationsstelle wurde aus folgenden Gründen ausgewählt: (1) Sie führte zu objektiv günstigen biologischen Reaktionen in der vorherigen Phase-1-Studie am Menschen; (2) an dieser Stelle können problemlos mehrere Kammerimplantationen durchgeführt werden; (3) Diese Stelle sollte aufgrund des Ausmaßes der Wunde, der Einführung eines Fremdkörpers und seines Inhalts, des Gefäßsystems der Rektusscheide und des Rektusmuskels und der günstigen Lymphdrainage des Leistenknotens von dieser Stelle aus eine starke Wirtsreaktion hervorrufen. und (4) die Freilegung der Rektusscheide und des Rektusmuskels ist Neurochirurgen bekannt, die üblicherweise ventrikulär-peritoneale Shunts durchführen.

Biodiffusionskammerimplantation/-explantation – Autologe Tumorzellvorbereitung, Einkapselung in den Biodiffusionskammern, Bestrahlung und Kammerimplantation/-explantation sind alles Verfahren, die im Standard Operating Procedures Manual für IND #14379 (SOP 001) beschrieben sind. Kurz gesagt, am Krankenbett auf der Intensivstation wird der Patient mit intravenösem Midazolam (Versed, 0,05 mg/kg, alle 2–3 Minuten wiederholt, um eine ausreichende Sedierung bis zu einer Höchstdosis von 0,2 mg/kg zu erreichen) und Fentanyl (Sublimaze, 5 mg) sediert Dies kann alle 5 Minuten bis zu einer Höchstdosis von 20 mg wiederholt werden) und die Wunde wird mit bis zu 30 ml 0,5 % Bupivicain infiltriert. Unter entsprechender örtlicher Betäubung und Sedierung wird die bei der Operation vorbereitete Wunde durch die Rektusscheide wieder geöffnet und bis zu 10 Kammern zwischen Rektusscheide und Rektusmuskel implantiert. Anschließend wird die Hülle mit 2-0 Vicryl-Nähten wieder angenähert und die Haut mit 3-0 Nylon-Nähten wieder angenähert. Der 24-Stunden-Implantationszeitraum wurde aufgrund des günstigen Sicherheitsprofils und der vielversprechenden biologischen Reaktionen ausgewählt, die in der vorherigen menschlichen Phase festgestellt wurden 1 Versuch. Die Explantation umfasst den gleichen Vorgang am nächsten Tag mit Kammerexplantation und einem vierschichtigen Wundverschluss.

Nachfolge-MRT-Bildgebungsplan Die MRT-Untersuchungen an den Tagen 28 und 56 werden anerkanntermaßen nicht als Standardbehandlung durchgeführt, da sie keine aussagekräftigen klinischen Daten widerspiegeln würden, wenn die Patienten nur eine Standardbehandlung erhalten würden. Die ersten Überwachungs-MRTs werden in der Regel etwa 3 Monate nach einer Operation oder anderen Eingriffen wie Bestrahlung oder Chemotherapie angefertigt. Nach dieser experimentellen Behandlung erwarten wir jedoch deutlich frühere radiologische Reaktionen, wie im vorherigen Versuch am Menschen dokumentiert. In der vorherigen Studie wurden zwischen 2 und 27 Wochen nach der Behandlung teilweise oder vollständige radiologische Reaktionen dokumentiert. Wir interpretieren diese frühen Reaktionen als Ausdruck einer immunvermittelten biologischen Reaktion.

Follow-up-PET-Bildgebungsplan PET-Scans werden nach Ermessen des Prüfarztes geplant, um das Fortschreiten der Krankheit zu bestätigen.

Eine erneute Behandlung der Probanden wird für eine erwartete Untergruppe von Probanden in Betracht gezogen, die ursprünglich an diesem Protokoll teilnehmen und immunkompetente Reaktionen gezeigt haben, die mit objektiven klinischen und radiologischen Verbesserungen nach der Induktionsimpfung einhergehen. Insbesondere wenn serielle Bewertungen der T-Zellzahlen und der damit verbundenen entzündlichen Zytokine, Interferon, der INF-responsiven Zytokine CXCL9, CXCL10 und Interleukin 6 signifikant erhöht sind und mit einer klinischen und radiologischen Verbesserung einhergehen.

Probanden, die in die erneute Behandlungsphase des Protokolls eintreten, folgen mit Ausnahme der präoperativen Plasmaleukopherese demselben Behandlungsplan. Zuvor gesammelte Plasmaleukopherese wird verwendet.