Teste Piloto de Imunoterapia para Gliomas Malignos Recorrentes

Este estudo será uma adaptação e continuação de um estudo publicado anteriormente, reproduzindo o tamanho do estudo original de 12 pacientes. As modificações do estudo anterior incluem uma sequência modificada de oligodesoxinucleotídeos e tratamento no diagnóstico inicial, o que ocorreria com terapia padrão concomitante em um estudo adicional de Fase 1 como uma continuação se nenhuma toxicidade limitante da taxa fosse observada no braço original da Fase 1. Para fins práticos, um estudo padrão de escalonamento de dose de Fase 1 não é possível com o paradigma atual. Embora possamos ter identificado um subproduto bioativo distinto da apoptose de células tumorais induzida por IGF-1R/AS ODN (exossomos), é difícil realizar um escalonamento de dose de maneira típica. Além disso, a concentração de antígeno pode afetar a resposta imune de maneira bifásica: muito pouco ou muito pode amortecer uma resposta imune; portanto, mesmo que o antígeno ou os antígenos fossem conhecidos, um escalonamento de dose farmacológica típico não seguiria a farmacocinética típica. Por esses motivos, projetamos um braço de acompanhamento da Fase 1 no qual 32 pacientes receberão terapia na cirurgia inicial em 4 coortes de 8 pacientes cada. Vamos variar o número de câmaras e a duração do implante para cada uma das quatro coortes no braço adicional da Fase 1. Quando documentamos um aumento nos linfócitos infiltrados no tumor após o tratamento em nosso estudo original, essa observação forneceu evidências preliminares de que essa vacina terapêutica provocará uma resposta imune adaptativa. Nós projetamos o braço da Fase 1 para elucidar ainda mais uma resposta imune com uma avaliação quantitativa de células T específicas do tumor, bem como macrófagos M2 circulantes antes e depois do tratamento. O projeto da Fase 1 do ensaio permitirá uma análise estatística da dose de antígeno (número de câmaras) e do tempo de exposição (tempo de permanência na câmara), pois qualquer uma das variáveis ​​pode estar relacionada a qualquer toxicidade ou resposta ao tratamento.

Um resumo do paradigma de tratamento inclui: Leucoferese plasmática pré-operatória, depois cirurgia com colheita de tecido e implantação de até 10 câmaras na bainha do reto com IGF-1R/AS ODN conforme relatado anteriormente dentro de 24 horas após a craniotomia mais uma câmara contendo apenas salina tamponada com fosfato. Doze pacientes tratados por doença recorrente serão avaliados quanto à segurança do tratamento. Se o perfil de segurança for aceitável, o estudo será seguido pelo recrutamento de 32 pacientes em um estudo adicional de Fase 1 como uma continuação de aproximadamente 3 anos prospectivamente do Thomas Jefferson University Hospital e do Jefferson Hospital for Neuroscience. Todos os pacientes que atenderem aos critérios de elegibilidade e concordarem em participar deste estudo serão candidatos potenciais à terapia.

Preparação pré-operatória - Os pacientes consentirão com uma leucoférese de plasma pelo menos 3 dias antes da craniotomia eletiva. As PBMC serão armazenadas para posterior análise das respostas das células T, presença de macrófagos M2 produtores de IL-10 e preparação de células dendríticas (DC). Os ensaios ELISPOT serão realizados para medir as respostas das células T às células tumorais autólogas e células tumorais alogênicas (lisado de tumor U118) utilizando DC de iniciação cruzada para avaliar a imunidade anti-glioma nativa e a imunidade adquirida após o tratamento. Se as células de glioma alogênico U118 induzirem uma resposta CTL, esta linha celular pode servir como uma fonte de antígeno para futuros protocolos de vacinação em série.

Um PET scan pré-operatório como linha de base com o qual podemos comparar os PET scans pós-tratamento, conforme indicado.

Cirurgia e Recuperação de Células Tumorais - A craniotomia e a ressecção tumoral guiada por imagem baseada em ressonância magnética serão realizadas em todos os pacientes do estudo por um neurocirurgião experiente. Todos os gliomas malignos testados obtidos de craniotomias realizadas na Thomas Jefferson University expressaram o IGF-1R (M. Resnicoff, comunicação pessoal). Durante a ressecção, o tecido tumoral viável será confirmado por exame patológico de seções congeladas e, em seguida, enviado para uma instalação BL-2 para desagregação e plaqueamento em cultura. A análise da seção permanente incluirá uma imunocoloração de IGF-1R para determinar a presença de IGF-1R. Assim que as células estiverem ligadas, as células serão imediatamente tratadas com IGF-1R/AS ODN. As células tumorais serão incubadas com IGF-1R/AS ODN por no máximo 6 horas e 106 células serão então carregadas em cada câmara e um alvo máximo de 10 câmaras preparado. Para todas as produções de lotes combinados, duas câmaras irradiadas adicionais e 300 ul de células tumorais autólogas tratadas serão enviadas para microbiologia para avaliação da esterilidade de acordo com os requisitos da FDA. Mais de 5 e menos de 10 câmaras serão pontuadas como uma violação menor do protocolo. A recuperação de células não viáveis ​​será motivo de cancelamento do protocolo. Antes da implantação, as câmaras serão irradiadas com 5 Gy de radiação X conforme descrito anteriormente. Uma amostra de tumor adicional será congelada rapidamente para objetivos de pesquisa exploratória. No momento da craniotomia, o cirurgião criará um local aceitador abdominal para posterior implantação da câmara de difusão na bainha do reto. Este local de implantação foi escolhido pelas seguintes razões: (1) rendeu respostas biológicas objetivas favoráveis ​​no ensaio humano anterior da Fase 1; (2) este local acomodará facilmente implantes de múltiplas câmaras; (3) este local deve provocar uma forte resposta do hospedeiro devido à extensão da ferida, à introdução de um corpo estranho e seu conteúdo, à vasculatura da bainha e do músculo reto e à drenagem linfática favorável do nódulo inguinal deste local; e (4) a exposição da bainha e do músculo reto é familiar aos neurocirurgiões, que comumente realizam shunt ventrículo-peritoneal.

Implantação/Explante da Câmara de Biodifusão - Preparação de células tumorais autólogas, encapsulamento nas câmaras de biodifusão, irradiação e implantação/explante da câmara são todos procedimentos detalhados no Manual de Procedimentos Operacionais Padrão para IND #14379 (SOP 001). Resumidamente, à beira do leito na unidade de terapia intensiva o paciente é sedado com Midazolam intravenoso (Versed, 0,05 mg/kg repetido a cada 2 - 3 minutos para sedação adequada até a dose máxima de 0,2mg/kg) e Fentanil (Sublimaze, 5mg que pode ser repetido a cada 5 minutos até a dose máxima de 20mg) e a ferida infiltrada com até 30 cc de bupivicaína a 0,5%. Com anestesia local e sedação apropriadas, a ferida preparada na cirurgia é reaberta através da bainha do reto e até 10 câmaras são implantadas entre a bainha do reto e o músculo reto. A bainha é então reaproximada com suturas de vicryl 2-0 e a pele reaproximada com suturas de nylon 3-0. O período de implantação de 24 horas foi escolhido com base no perfil de segurança favorável e nas respostas biológicas promissoras observadas na fase humana anterior 1 ensaio. A explantação envolve o mesmo processo no dia seguinte com a explantação da câmara e o fechamento da ferida em quatro camadas.

Programação de imagens de ressonância magnética de acompanhamento Os estudos de ressonância magnética nos dias 28 e 56 são reconhecidos como não sendo realizados como tratamento padrão porque não refletiriam dados clínicos significativos se os pacientes recebessem apenas o tratamento padrão de cuidados. As primeiras ressonâncias magnéticas de vigilância geralmente são obtidas cerca de 3 meses após a cirurgia ou outras intervenções, como radiação ou quimioterapia. Após esse tratamento experimental, no entanto, antecipamos respostas radiográficas muito mais cedo, conforme documentado no teste humano anterior. No ensaio anterior, as respostas radiográficas parciais ou completas foram documentadas entre 2 e 27 semanas após o tratamento. Interpretamos essas respostas iniciais como um reflexo de uma resposta biológica mediada pelo sistema imunológico.

Cronograma de imagens de PET de acompanhamento As varreduras de PET são agendadas a critério do investigador para confirmar a progressão da doença.

O retratamento de indivíduos será considerado para um subgrupo antecipado de indivíduos inicialmente participantes deste protocolo que demonstraram respostas imunocompetentes associadas a melhorias clínicas e radiográficas objetivas após a vacinação de indução. Especificamente, se avaliações seriadas do número de células T e citocinas inflamatórias associadas, interferon, as citocinas responsivas a INF CXCL9, CXCL10 e interleucina 6 estiverem significativamente elevadas e associadas à melhora clínica e radiográfica.

Os indivíduos que entrarem na fase de retratamento do protocolo seguirão o mesmo plano de tratamento, com exceção da leucoférese plasmática pré-operatória. Será utilizada leucoférese plasmática previamente coletada.