TAP katetry versus intratekální morfium pro císařský řez

Tato studie je prospektivní, otevřená, randomizovaná studie. Subjekty budou náhodně rozděleny pomocí počítačem generované tabulky náhodných čísel do 2 skupin. První skupina dostane intratekální morfin jako součást spinálního anestetika. Druhá skupina dostane ultrazvukem naváděný bilaterální TAP katétr na konci výkonu, zatímco je subjekt ještě pod účinkem spinální anestezie. Skupinové úkoly budou zapečetěny v postupně očíslovaných, neprůhledných obálkách, které by otevřel anesteziolog provádějící císařský řez. Sběr pooperačních dat zajistí výzkumná sestra nebo jeden z vyšetřovatelů, kteří nejsou zapojeni do péče o pacienta poté, co subjekt podepsal písemný informovaný souhlas.

Všichni pacienti budou předem hydratováni 1000 ml laktátového Ringerova roztoku. Poté budou přivezeni na operační sál a bez premedikace dostanou spinální anestetikum v sedě. Spinální anestetikum bude podáváno na úrovni L3-4 nebo L4-5 jehlou 24G Sprotte a bude obsahovat 1,4 ml 0,75% hyperbarického bupivakainu. Podle protokolu by první skupina dostala 0,3 mg morfinu bez konzervačních látek smíchaného ve stejné injekční stříkačce. Všechny subjekty pak budou okamžitě umístěny do polohy na zádech s posunem levé dělohy a po dobu trvání procedury jim bude pomocí nosní kanyly podáván doplňkový kyslík 4 l/min. Poté, co je úspěšná spinální anestetika potvrzena ztrátou citlivosti až bodnutím špendlíkem, bude proveden císařský řez. Intraoperační hypotenze bude léčena IV tekutinami, stejně jako intermitentními bolusy IV efedrinu nebo IV neosynefrinu podle potřeby k udržení STK > 100 mm Hg. Intraoperační nevolnost bude podle potřeby léčena IV ondansetronem.

Na konci procedury dostane druhá skupina ultrazvukem naváděný TAP katétr pomocí lineární 6-15MHz ultrazvukové sondy na přenosném ultrazvukovém přístroji (SonoSite, Bothell, WA), jak bylo popsáno dříve (Hebbard P, 2007). Do každého katétru bude v tu dobu dávkováno 20 ml ropivakainu 0,5 %. Dvojlumenová pumpa OnQ C-block (I-Flow, LLC, Lake Forest, CA) obsahující 700 ml 0,2% Ropivacainu bude připojena k TAP katétrům v zotavovací místnosti. Čas, kdy k tomu dojde, bude zaznamenán v eMAR. Katétry poběží rychlostí 7 ccm/hod/strana po dobu 50 hodin.

V oblasti zotavení bude pacient požádán, aby po příjezdu a v pravidelných intervalech podle běžné péče ohodnotil svou klidovou bolest, nevolnost a svědění. Bolest bude hodnocena na numerické hodnotící stupnici od 0 do 10 (NRS), kde 0 znamená žádnou bolest a 10 je nejhorší bolest, jakou si lze představit. Fentanyl 50 mg IV bude podáván každých 5 minut, aby se skóre bolesti NRS udrželo <4 z 10. Nevolnost bude hodnocena na stupnici od 0 do 2 (0 = žádná nevolnost a zvracení, 1 = mírná až střední nevolnost nebo zvracení nevyžadující léčbu a 2 = těžká nevolnost nebo zvracení vyžadující léčbu). V případě potřeby bude léčena 4 mg IV ondansetronu. Přítomnost svědění a to, zda je léčba žádoucí, se posoudí na stupnici od 0 do 2 (0= žádné svědění, 1= mírné svědění nevyžadující léčbu, 2= střední svědění vyžadující léčbu nebo závažné svědění). Pruritus bude léčen IV difenhydraminem 25 mg, pokud subjekt váží méně než 150 liber, a 50 mg, pokud subjekty váží více než 150 liber. Po převozu do porodnice sestry po příchodu a každé 4 hodiny po dobu 48 hodin, jak je popsáno výše, požádají subjekty, aby ohodnotily svou klidovou bolest, nevolnost a svědění v rámci obvyklé péče. Odpovědi budou také zaznamenány do sběru dat. Po následujících 48 hodin bude pacient léčen následovně: nevolnost bude léčena 25 mg IV prometazinu a následně 4 mg IV ondansetronu, pokud je to nutné, každých 6 hodin. Svědění bude léčeno IV/PO difenhydraminem 25 mg, pokud subjekt váží méně než 150 liber, a 50 mg, pokud subjekt váží více než 150 liber, každých 6 hodin, pokud je to nutné. Bolest bude léčena SQ morfinem (4 mg pro bolest NRS 3-4, 6 mg pro bolest NRS 4-7, 8 mg pro bolest NRS > 7) každé 4 hodiny podle potřeby a 30 mg IV ketorolaku každých 6 hodin, dokud subjekty nezačnou jíst. Jakmile subjekt toleruje dietu, bude jeho bolest léčena 800 mg PO ibuprofenu každých 6 hodin a kombinací oxykodonu 5 mg a acetaminofenu 325 mg PO každé 4 hodiny, jak je požadováno (1 tableta pro bolest NRS 4-7, 2 tablety pro bolest NRS > 7).